Dica do autor: O quadro descrito é o retrato clássico de um mieloma múltiplo: paciente idosa com dor óssea localizada (lesões líticas vertebrais), anemia, insuficiência renal, hipercalcemia, aumento das globulinas e fosfatase alcalina normal. O pulo do gato está em entender a fisiopatologia: é uma neoplasia de plasmócitos medulares que estimula osteoclastos e inibe osteoblastos — daí as lesões líticas e a fosfatase alcalina tipicamente normal (a ALP sobe quando há reação osteoblástica). A confirmação exige demonstração direta das células plasmáticas clonais na medula óssea (ou biópsia compatível) e a prova da proteína monoclonal no sangue/urina (e/ou alteração da razão cadeias leves livres). Em resumo: para fechar o diagnóstico, precisamos mostrar o infiltrado plasmocitário medular — aí é que o mielograma/biópsia entra como peça-chave. Fique ligado: exames complementares (eletroforese, imunofixação, cadeias leves livres) ajudam a caracterizar e estadiar, mas não substituem a confirmação histopatológica/ citológica do foco medular.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar o PTH vira uma investigação de hipercalcemia diferencial — útil quando se suspeita de hiperparatireoidismo primário. No mieloma, a hipercalcemia é mediada por citocinas que ativam osteoclastos e o PTH costuma estar suprimido. Portanto, a dosagem do paratormônio não confirma mieloma; ao invés disso, ajuda a excluir causas alternativas de hipercalcemia.

Alternativa B: INCORRETA. Mamografia é exame para detecção de neoplasia mamária e suas lesões locais; só faria sentido se houvesse suspeita de metástase de câncer de mama. As metástases mamárias costumam produzir imagem diferente, e o contexto clínico/ laboratorial aqui aponta para doença plasmocitária primária. Assim, mamografia não confirma mieloma.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia óssea com tecnécio depende de atividade osteoblástica para captar traçador. No mieloma, as lesões são predominantemente líticas sem reparo osteoblástico, por isso o bone scan frequentemente é falso-negativo ou subestima a extensão. Logo, não é o exame de escolha para confirmar mieloma — pode até enganar quem só "bater o olho" no resultado.

Alternativa D: INCORRETA. Bioquímica do líquor é indicada quando se suspeita de envolvimento do sistema nervoso central (neoplasias primárias/ metastáticas meníngeas, infecções). No contexto de lesões ósseas, anemia, insuficiência renal e hipercalcemia, o líquor não contribui para confirmar mieloma múltiplo.

Alternativa E: CORRETA. Mielograma (preferivelmente associado a biópsia de medula óssea) é o exame que confirma o diagnóstico ao demonstrar percentagem aumentada de plasmócitos clonais na medula (>10% em muitos critérios ou plasmocitoma focal). No aspirado/verificação histológica vemos plasmócitos atípicos, cadeias leves e padrão monoclonal; complementa-se com eletroforese e imunofixação sérica/urinária e teste de cadeias leves livres para caracterizar a proteína monoclonal e estadiar a doença.

Resposta: Alternativa E