Dica do autor: Em um paciente idoso com a tríade de anemia, VSG muito elevada e hipercalcemia, o pulo do gato é sempre pensar em doenças hematológicas que comprometem medula óssea — e, nesse contexto, o mieloma múltiplo sobe rapidamente na lista. O mieloma é uma neoplasia de plasmócitos que produz proteína monoclonal, leva à deposição óssea lítica e osteoporose difusa, explicando dor óssea e dor lombar (fraturas por compressão vertebral). A produção tumoral suprime a resposta imune humoral, causando hipogamaglobulinemia e predispondo a infecções respiratórias por agentes como Haemophilus influenzae. A VSG costuma estar muito elevada por aumento de proteína plasmática; a hipercalcemia decorre da atividade osteoclastica estimulada pelos plasmócitos; a anemia é multifatorial (substituição da medula, inflamação crônica, insuficiência renal). Os exames determinantes são eletroforese de proteínas séricas e urina, pesquisa de cadeia leve (cadeia leve livre), mielograma com plasmacitose >10% e imagens ósseas direcionadas (radiografia esquelética, ressonância nuclear magnética ou PET/CT) para identificar lesões líticas. Em resumo: idoso com dor óssea, hipercalcemia, anemia e infecções recorrentes = raciocínio direcionado para mieloma múltiplo.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma não Hodgkin pode causar sintomas constitucionais, anemia e elevação da VSG, às vezes hipercalcemia, mas costuma vir com linfadenopatia, hepatosplenomegalia ou massas visíveis e menos tipicamente com dor lombar por lesões líticas difusas. Além disso, o padrão de infecções por hipogamaglobulinemia e as alterações ósseas difusas com dor vertebral são muito mais sugestivos de mieloma do que de linfoma.

Alternativa B: CORRETA. Todos os achados do caso — idade acima de 60 anos, anemia, VSG >100 mm, hipercalcemia, dor lombar e infecções respiratórias por agente como H. influenzae — batem com o quadro clássico de mieloma múltiplo. A explicação unificadora é infiltrado medular por plasmócitos produzindo proteína monoclonal, com consequente osteólise, hipogamaglobulinemia e alterações laboratoriais características. Portanto, esta é a hipótese diagnóstica inicial mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia falciforme é uma doença genética de hemácias com episódios de dor (crises vaso-oclusivas), hemólise crônica e complicações desde jovem; não surge de modo novo aos 67 anos. A hipercalcemia e a predisposição a infecções por H. influenzae não são características típicas que expliquem esse conjunto de achados em um idoso previamente hígido.

Alternativa D: INCORRETA. Sarcoma é um tumor de partes moles ou ósseo que normalmente provoca massa localizada, dor localizada e sinais de compressão; não costuma provocar o quadro sistêmico com VSG tão elevada, hipercalcemia difusa e infecções por hipogamaglobulinemia como descrito. Além disso, a radiografia de tórax normal sem massa visível e a natureza multifocal das queixas favorecem outra hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Sarcoidose pode causar hipercalcemia por produção de calcitriol por macrófagos e cursar com VSG elevada, mas costuma apresentar achados pulmonares e adenopatia hiliar no radiograma de tórax, além de manifestações multissistêmicas características (pele, olhos). A predileção por infecções respiratórias recorrentes por H. influenzae e a dor lombar por lesões líticas não se encaixam no padrão típico de sarcoidose.

Resposta: Alternativa B