Dica do autor: Bater o olho nesse quadro já levanta forte suspeita de mieloma múltiplo. Paciente idoso com dor óssea dorsal, perda de peso, astenia, anemia normocítica, hemácias em rouleaux e VHS muito elevada formam o conjunto clássico de sinalizadores. O pulo do gato é entender a fisiopatologia: neoplasia de plasmócitos produz imunoglobulina monoclonal e/ou cadeias leves livres, que aumentam a viscosidade sanguínea (rouleaux) e elevam a VHS. As lesões ósseas são tipicamente líticas por ativação osteoclasto-mediada, por isso a fosfatase alcalina pode estar normal — diferentemente de processos osteoblásticos. No fluxo diagnóstico, o primeiro passo é buscar a proteína monoclonal de forma não invasiva: eletroforese de proteínas séricas e urinárias associada à imunofixação, além da dosagem de cadeias leves livres no soro quando possível. Esses exames detectam pico monoclonal e cadeias leves (proteína Bence Jones), orientam a necessidade de confirmação com mielograma e estadiamento por imagem. Em resumo: investigar proteína monoclonal é o primeiro movimento antes de partir para procedimentos invasivos.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar fosfatase alcalina (fração óssea) não é o melhor exame inicial aqui. No mieloma as lesões costumam ser líticas, sem formação óssea reativa significativa, então a fosfatase alcalina muitas vezes está normal. Esse exame é mais útil em doenças osteoblásticas ou metastáticas com componente formador de osso. Ele não detecta a proteína monoclonal nem explica o rouleaux, anemia e VHS elevada — parâmetros que já apontam para desordem de plasmócitos.

Alternativa B: INCORRETA. Pesquisa de anticorpo antitransglutaminase IgA avalia doença celíaca, que não encaixa no quadro apresentado. Doença celíaca pode causar anemia por má absorção, mas não explica dor óssea focal com osteoporose severa localizada, rouleaux ou VHS tão alta. É investigação fora do alvo diante das pistas clínicas sugerindo mieloma.

Alternativa C: CORRETA. Eletroforese e imunofixação de proteína sérica e urinária é o exame inicial apropriado. A eletroforese demonstra o pico monoclonal (M-protein) e a imunofixação confirma o tipo de imunoglobulina e/ou cadeia leve. A investigação urinária permite detectar cadeias leves livres (proteína Bence Jones), que podem estar presentes mesmo quando a SPEP é fraca ou negativa. Hoje, idealmente, também se pede a dosagem de cadeias leves livres no soro, mas a alternativa proposta tem exatamente o exame-chave para rastrear mieloma e guiar próximos passos.

Alternativa D: INCORRETA. Mielograma (ou aspirado/biopsia de medula) é exame confirmatório essencial para estabelecer o diagnóstico (percentual de plasmócitos clonais), mas é invasivo e não deve ser a primeira solicitação sem antes procurar a proteína monoclonal por métodos menos invasivos. Só se parte para mielograma quando há forte sugestão laboratorial (pico em SPEP/IFE, cadeias leves aumentadas) ou necessidade de confirmação para tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia óssea é indicada em situações específicas (lesão focal suspeita de plasmacitoma ou quando há dúvida diagnóstica após exames iniciais), mas também é invasiva e não é o passo inicial. Além disso, a biópsia de lesão óssea não substitui a investigação sérica/urinária para caracterizar proteína monoclonal e orientar estadiamento.

Resposta: Alternativa C