Dica do autor: Pense no conjunto: sangramento mucoso (epistaxe), alterações visuais e manifestações neurológicas leves (cefaleia, vertigem) em um paciente com mieloma múltiplo ainda sem tratamento. O pulo do gato é reconhecer que proteínas monoclonais em excesso aumentam a viscosidade do sangue, promovendo estase vascular, disfunção plaquetária e menor perfusão tecidual. No exame de fundo de olho isso se traduz em micro-hemorragias retinianas, exsudatos e até papiledema por congestão venosa. A apresentação é clássica para síndrome de hiperviscosidade — quadro potencialmente emergencial que melhora rápido com plasmaférese e requer tratamento específico da doença de base. Fique ligado: embora Waldenström (IgM) seja o protótipo, pacientes com mieloma (IgA/IgG) também podem desenvolver hiperviscosidade dependendo da carga proteica e características do paraproteína.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite costuma cursar com febre, rigidez de nuca, fotofobia e alteração do estado mental; a fundoscopia não costuma mostrar micro-hemorragias e exsudatos difusos como achado típico. Epistaxe isolada também não é marca de meningite. Ou seja, o contexto clínico e os achados oftalmológicos descritos não se coadunam com meningite.

Alternativa B: CORRETA. É a hipótese mais compatível. Mieloma ativo com excesso de imunoglobulinas pode elevar a viscosidade plasmática, causando a tríade clássica: sangramento mucocutâneo (epistaxe), sintomas visuais por hemorragias/exsudatos retinianos e sinais neurológicos (cefaleia, vertigem, confusão). O papiledema reflete congestão venosa intracraniana secundária à hiperviscosidade. É uma emergência: a plasmaférese é a medida imediata para reduzir viscosidade, enquanto se planeja terapia antineoplásica para o mieloma.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial maligna também pode causar papiledema e retinopatia hipertensiva com exsudatos, mas geralmente ocorre com níveis pressóricos muito elevados e sinais sistêmicos de dano agudo (insuficiência renal, hemorragias extensas, encefalopatia). A pressão apresentada (155/100 mmHg) não é típica de maligna, e a associação com mieloma sem tratamento aponta muito mais para hiperviscosidade.

Alternativa D: INCORRETA. A transformação leucêmica ou leucostase (em leucemias agudas com hiperleucocitose) pode mimetizar hiperviscosidade, provocando alterações neurológicas e visuais; contudo, trata-se de outro quadro hematológico com contagem de leucócitos muito elevada e presença de blastos. Neste caso há diagnóstico prévio de mieloma e os achados de sangramento mucoso e alterações retinianas são mais sugestivos de hiperviscosidade por paraproteína do que de transformação leucêmica.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso cerebelar causa cefaleia, vômitos, ataxia e sinais cerebelares focais; pode haver febre e alteração do nível de consciência, e o diagnóstico depende de imagem. Não explicaria as micro-hemorragias/exsudatos retinianos difusos nem a epistaxe associada ao contexto de mieloma sem tratamento.

Resposta: Alternativa B