Dica do autor: Sangramento uterino anormal na mulher em idade reprodutiva e perimenopausa exige que a gente pense primeiro na classificação PALM-COEIN: causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). O pulo do gato é bater o olho nos sinais que apontam para uma lesão focal: sangramento persistente ou intermitente, espessamento endometrial focal e presença de imagem intracavitária à ultrassonografia. Pólipos endometriais são projeções localizadas do endométrio (glande de estroma e glândulas), comuns em perimenopausa, frequentemente causam menorragia ou metrorragia e medem de poucos mm a alguns cm. Na ultrassonografia transvaginal aparecem como imagem intracavitária bem delimitada (às vezes hipo ou hiperecogênica); a sensibilidade aumenta com salinização (sonohisterografia). Importante: a biópsia endometrial cega pode ser normal mesmo na presença de pólipos, porque o exame é amostrador e pode deixar de capturar a lesão focal. Histeroscopia diagnóstica e polipectomia são métodos definitivos — além do alívio dos sintomas, permitem análise histológica para excluir hiperplasia ou malignidade. No fim das contas, paciente perimenopausal com sangramento prolongado, espessamento endometrial e imagem intracavitária aponta mais para pólipo do que para causas difusas.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia uterina disfuncional (agora chamada de alterações ovulatórias/não estruturais) é uma hipótese quando não há causa estrutural identificada e quando exames complementares são normais. Contudo, aqui há um achado claro: imagem intracavitária de 2 x 1,2 cm na US, o que caracteriza lesão focal. Além disso, a biópsia endometrial normal não afasta lesão focal, pois amostragens cegas podem perder pólipos. Logo, não se trata de diagnóstico por exclusão (H.U. disfuncional) quando já existe sinal de problema estrutural.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial costuma provocar espessamento difuso do endométrio e a biópsia geralmente demonstra alteração glandular (hiperplasia simples, complexa, com/s/atipia). Nesta paciente a biópsia foi normal e há uma lesão focal visível na cavidade, o que se alinha mais com pólipo. Além disso, hiperplasia costuma ocorrer com fatores de estímulo estrogênico crônico (obesidade, anovulação crônica, terapia hormonal) e aparece como aumento difuso do endométrio, não como massa intracavitária bem delimitada.

Alternativa C: INCORRETA. Fibromioma (leiomioma) submucoso pode, de fato, causar sangramento e aparecer como lesão intracavitária. Porém, na prática o mioma costuma ter origem no miométrio com contornos uterinos alterados, aspecto hipoecogênico e relação com a parede miometrial; já o enunciado descreve contornos uterinos regulares e uma lesão pequena de 2 x 1,2 cm na cavidade, mais compatível com pólipo. Além disso, fibromiomas maiores costumam aumentar o volume uterino de forma mais evidente; neste caso o quadro clínico e os achados eco favorecem pólipo endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Adenomiose é invasão do estroma endometrial no miométrio e se manifesta por útero globoso, doloroso e geralmente com dor menstrual progressiva; a ultrassonografia mostra miométrio heterogêneo e espessamento difuso, não uma massa intracavitária bem delimitada. O quadro da paciente (lesão focal intracavitária, sangramento intenso crônico sem relato de dismenorreia marcada) não remete a adenomiose.

Alternativa E: CORRETA. Pólipo endometrial é a explicação mais provável: mulher perimenopausal com sangramento uterino anormal progressivo, imagem intracavitária de ~2 cm e espessamento endometrial. A biópsia cega pode vir normal porque o pólipo é uma lesão focal e pode não ser capturada pela amostra; por isso a histeroscopia com retirada e envio para anatomopatológico é o padrão-ouro. Tratamento indicado em paciente sintomática é a polipectomia histeroscópica, que resolve os sintomas e permite avaliar a lesão para exclusão de atipia ou malignidade.

Resposta: Alternativa E