Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da tríade clínica e das relações anatômicas. A síndrome de Boerhaave é a rotura transmural do esôfago causada por aumento abrupto da pressão intraesofágica (geralmente vômito em esforço), tipicamente afetando o terço distal esquerdo do esôfago. O resultado é mediastinite química e bacteriana, frequentemente com pneumomediastino, derrame pleural (muitas vezes à esquerda) e enfisema subcutâneo. Clinicamente aparece como dor torácica/epigástrica intensa logo após o vômito, taquicardia, febre tardia e, às vezes, crepitação subcutânea. Importante: amilase pode se elevar modestamente por transferência de saliva ou por inflamação pleural/mediastinal, então valor levemente alterado não afasta Boerhaave. No exame de abdome, a defesa peritonital franca costuma estar ausente nas fases iniciais porque a contaminação é mediastinal, não peritoneal — daí a descompressão negativa e a visibilidade das linhas musculares do psoas no raio-X. Já uma perfuração de úlcera péptica tende a gerar pneumoperitônio livre e peritonite incisiva. Portanto, paciente alcoólatra que vomita forte, sente dor epigástrica muito intensa e tem radiografia sem pneumoperitônio mas com sinais que não apontam para peritonite: pense em Boerhaave.

Alternativa A: INCORRETA. Esôfago de Mallory-Weiss é uma laceração mucosa e não transmural do esôfago distal/joelho gástrico, que costuma provocar hematêmese e anemia aguda por sangramento, não dor epigástrica intensa pós-vômito com achados radiológicos sugestivos de perfuração esofágica. Além disso, Mallory-Weiss raramente eleva a amilase ou causa pneumomediastino; o quadro clássico aqui é dor intensa sem hematêmese relatada, o que afasta essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose mesentérica causa dor abdominal severa, muitas vezes “dor fora de proporção” ao exame físico; pode evoluir para isquemia e peritonite. O contexto típico inclui fatores trombóticos (fibrilação, aterosclerose, hipercoagulabilidade) e não costuma começar imediatamente após vômitos vigorosos. Além disso, o raio‑X do abdome é pouco específico e não explicaria o conjunto formado por história de vômito seguido de dor epigástrica intensa sem sinais de peritonite e com elevação discreta da amilase.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada normalmente provoca pneumoperitônio evidente em radiografia simples (ar sob o diafragma) e peritonite com descompressão positiva. Aqui o exame mostra ausência de pneumoperitônio, descompressão brusca negativa e psoas visível — sinais que não corroboram perfuração livre intraperitoneal. Logo, embora perfuração gástrica seja hipótese a considerar, os achados afastam-na.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome de Boerhaave é a explicação que casa com o quadro: alcoólatra que vomita intensamente, dor epigástrica/torácica súbita e forte, radiologia sem pneumoperitônio e sem peritonite, e amilase discretamente alta. A ruptura transmural do esôfago provoca mediastinite, derrame pleural e sinais radiológicos que nem sempre mostram ar livre abdominal. A visibilidade das linhas do psoas e a ausência de descompressão reforçam que não houve contaminação peritoneal franca, apontando para ruptura esofágica e não perfuração gástrica.

Alternativa E: INCORRETA. Pancreatite aguda é possível em alcoólatras e cursa com dor epigástrica intensa e elevação de amilase; entretanto, o início costuma ser relacionado a história de ingestão alcoólica, dor em faixa indo para dor em irradiação para as costas, náuseas e vômitos, e exames laboratoriais com elevação franca de amilase/lipase (muito superiores ao que se descreve aqui). Além disso, os achados radiológicos mencionados (bolha gástrica, ar em cólon, ausência de pneumoperitônio e psoas visível) não são típicos e o quadro temporal pós‑vômito com dor súbita é muito mais compatível com Boerhaave.

Resposta: Alternativa D