Dica do autor: Lesões submucosas do esôfago exigem que a gente pense na origem a partir das camadas da parede e não só na mucosa. O leiomioma é o tumor benigno mais comum do esôfago; surge da camada muscular e, por isso, mantém a mucosa íntegra, costuma ter coloração semelhante à mucosa adjacente e frequentemente localiza-se no terço médio do esôfago. Biópsia de mucosa muitas vezes é não diagnóstica — o material não alcança a lesão. O pulo do gato para diferenciar tumores submucosos é a avaliação por imagem complementar: a ultrassonografia endoscópica (EUS) mostra a camada de origem (leiomioma costuma originar-se na muscularis propria/quarta camada) e permite biópsia dirigida (FNA) se necessário. GIST esofágico existe, mas é raro; tumores neuroendócrinos do esôfago são incomuns e, quando presentes, comportam-se de modo diferente. Compressão extrínseca costuma produzir impressão externa, com mobilidade e contornos que se alteram conforme a manobra. No fim das contas, bater o olho e saber que uma massa submucosa, intacta, no terço médio, em homem adulto, com biópsia de mucosa normal, aponta na direção de leiomioma.

Alternativa A: INCORRETA. Tumores neuroendócrinos esofágicos são raros e, geralmente, têm apresentação mucosa ou nodular com ulceracão ou anormalidade na mucosa; além disso, a biópsia de mucosa frequentemente detectaria anormalidade. A característica-chave aqui é a lesão submucosa com mucosa íntegra e biópsia de superfície sem alterações — cenário pouco compatível com tumor neuroendócrino primário.

Alternativa B: INCORRETA. Compressão extrínseca costuma produzir uma impressão externa, simulando uma deformidade, mas frequentemente mostra limites diferentes à endoscopia (mobilidade ao movimento do esôfago, contorno côncavo) e a investigação por imagem (radiografia contrastada, TC) identifica a estrutura compressora. Aqui temos uma massa submucosa focal, com mucosa íntegra e aspecto de nódulo intramural — mais compatível com tumor primário da parede do esôfago do que compressão externa.

Alternativa C: CORRETA. Leiomioma é a principal hipótese diagnóstica para nódulo submucoso esofágico em adulto. Ele nasce da camada muscular lisa, mantém mucosa íntegra, tem coloração semelhante à mucosa adjacente e frequentemente localiza-se no terço médio. Biópsia de mucosa tipicamente não demonstra alterações porque a lesão é intramural. A confirmação costuma ser feita por EUS (definindo camada de origem) e, quando necessário, por ressecção/enucleação e exame histopatológico/imunohistoquímica. Para lesões pequenas e assintomáticas o manejo pode ser conservador; sintomáticas ou maiores, indicam tratamento cirúrgico/endoscópico.

Alternativa D: INCORRETA. GISTs do esôfago são raros — a maioria dos GISTs ocorre no estômago e intestino delgado. Ainda que também sejam tumores submucosos, costumam apresentar marcadores imunohistoquímicos (c-KIT/PDGFRA) e, clinicamente, têm comportamento e implicações terapêuticas diferentes. A probabilidade de um nódulo pequeno, no terço médio do esôfago, em homem de 55 anos, ser um leiomioma é muito maior que ser um GIST.

Resposta: Alternativa C