Dica do autor: Na prática, o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico-endoscópico das esofagites infecciosas em pacientes imunossuprimidos. Em pacientes com SIDA avançada, diferentes agentes causam quadros distintos: Candida costuma dar placas esbranquiçadas aderentes e responde ao tratamento oral com azóis; Herpes simplex produz múltiplas pequenas úlceras rasas ou lesões em forma de "volcano" preferencialmente no terço distal; já o citomegalovírus (CMV) tipicamente causa poucas úlceras grandes, profundas e lineares — com predileção pelo terço médio e distal do esôfago. O histórico de falha ao tratamento antifúngico empírico, a presença de uma úlcera única, grande e profunda no terço médio e o contexto de imunossupressão severa (especialmente CD4 muito baixo) apontam fortemente para CMV. O diagnóstico definitivo exige biópsia do leito ulcerado com identificação de inclusões virais ("owl’s eye") e/ou técnicas moleculares; o tratamento específico é com ganciclovir/valganciclovir. Fique ligado: diferenciar CMV de HSV é crucial porque o manejo antiviral é diferente (acyclovir para HSV vs ganciclovir para CMV) e a biópsia orienta essa escolha.

Alternativa A: INCORRETA. Esôfago por Herpes simplex costuma apresentar múltiplas úlceras pequenas, rasas ou lesões em forma de crateras/vesículas, geralmente no terço distal. As úlceras herpéticas são mais numerosas e superficiais do que as causadas por CMV. Além disso, a falha a antifúngicos não é específica para HSV, mas a endoscopia com uma única úlcera profunda de 2 cm no terço médio favorece outro microrganismo, tornando HSV uma causa menos provável neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagite por Cândida geralmente se manifesta com placas esbranquiçadas aderentes na mucosa, que podem ser raspadas e com área subjacente eritematosa; responde ao tratamento sistêmico com fluconazol na maioria dos casos. Se não houve melhora com antifúngicos, pensa-se em diagnóstico alternativo, mas a endoscopia tipicamente não mostra uma única úlcera profunda de grande diâmetro — é mais comum encontrar placas e erosões superficiais. Candidíase resistente existe, mas o padrão endoscópico descrito não é o clássico para candidíase.

Alternativa C: INCORRETA. Esofagite de refluxo (EER) costuma causar erosões, exsudato e estenoses no terço distal, associadas a sintomas de pirose e regurgitação; raramente produz uma úlcera única, profunda e grande no terço médio, especialmente em paciente jovem com SIDA. O contexto de placa oral e falha a tratamento antifúngico também não se coaduna com EER como diagnóstico principal aqui.

Alternativa D: CORRETA. Esôfagite por Citomegalovírus é a explicação mais compatível: acomete principalmente pacientes com imunossupressão severa, produzindo uma ou poucas úlceras grandes, profundas e lineares, frequentemente no terço médio ou distal do esôfago. A presença de placas orais (cândida) não exclui infecção concomitante; a falta de resposta a antifúngicos e o achado endoscópico orientam para CMV. Confirma-se por biópsia do leito ulcerado com evidência de inclusões intranucleares citomegálicas e/ou PCR para CMV. Tratamento: terapia antiviral (ganciclovir/valganciclovir).

Alternativa E: INCORRETA. Histoplasmose esofágica é rara e, quando ocorre, geralmente está associada a histoplasmose disseminada em pacientes gravemente imunossuprimidos; as lesões podem ulcerar, mas não é a causa mais provável diante de uma úlcera única profunda no terço médio sem outros sinais de histoplasmose sistêmica. Além disso, o quadro clínico-endoscópico descrito é bem mais típico de CMV do que de histoplasmose.

Resposta: Alternativa D