Dica do autor: Quando o exame de imagem sugere derrame pleural, o pulo do gato é relacionar os achados radiológicos às alterações do exame físico: o líquido na cavidade pleural desloca o ar e isola o parênquima pulmonar do exame clínico. Isso gera macicez à percussão, redução ou abolicação do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal (tátil) sobre a região acometida e diminuição da expansibilidade (principalmente nas bases). Já a consolidação pulmonar (pneumonia lobar) costuma produzir macicez à percussão também, porém com aumento do frêmito toracovocal e transmissão amplificada dos sons vocais (broncofonia, egofonia) e, em alguns casos, murmúrio vesicular bronquializado. O pneumotórax, por outro lado, dá timpanismo/hiperresonância, murmúrio vesicular ausente e frêmito reduzido. Portanto, saber distinguir líquido (derrame) de consolidação e ar (pneumotórax) é o que permite bater o olho e saber quais sinais esperar no exame físico.

Alternativa A: INCORRETA. Diz que há expansibilidade simétrica e frêmito toracovocal reduzido em hemitórax direito. O radiograma mostra opacificação em base esquerda com nível/menisco compatível com derrame pleural; os achados esperados seriam alterações à esquerda, não à direita. Além disso, um derrame significativo costuma reduzir a expansibilidade do lado afetado, não manter simetria.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma frêmito toracovocal aumentado e expansibilidade reduzida em hemitórax esquerdo. A redução da expansibilidade até faz sentido para um derrame esquerdo, mas o frêmito aumentado é próprio de consolidação pulmonar (transmissão vocal reforçada). No derrame pleural o frêmito é reduzido ou ausente, pois o líquido isola as vibrações.

Alternativa C: INCORRETA. Relata som maciço à percussão e sons respiratórios aumentados na base esquerda. O som maciço (macicez) realmente é compatível com líquido pleural, mas os sons respiratórios aumentados são característicos de consolidação; no derrame pleural espera-se diminuição ou abolição do murmúrio vesicular na região acometida. Portanto a combinação está incoerente para derrame.

Alternativa D: CORRETA. Murmúrio vesicular e frêmito toracovocal abolidos em terço inferior do hemitórax esquerdo — é exatamente o que se espera diante de um derrame pleural basilar esquerdo: o líquido ocupa o espaço pleural, provoca macicez à percussão na base e isola as vibrações e os sons respiratórios, tornando-os ausentes ou muito reduzidos na porção inferior do hemitórax afetado.

Alternativa E: INCORRETA. Informa frêmito toracovocal e expansibilidade reduzidas em hemitórax direito. Novamente, o lado apontado está trocado em relação ao radiograma (os achados radiológicos são à esquerda). Além disso, frêmito reduzido com diminuição de expansibilidade poderia ocorrer em derrame, mas no lado esquerdo, não no direito.

Resposta: Alternativa D