Dica do autor: O ponto chave no manejo do sangramento uterino anormal é definir se a causa é estrutural (pólipo, mioma submucoso, sinéquias, malignidade) ou não estrutural. A histeroscopia é o exame que permite visualizar a cavidade uterina e identificar se há lesões focais passíveis de ressecção ou se o problema é difuso do endométrio. A ablação endometrial histeroscópica atua removendo o epitélio endometrial sob visão direta, sendo uma boa opção quando a mulher já não deseja gestação futura, a cavidade não apresenta lesões que exijam ressecção cirúrgica específica e a avaliação prévia excluiu hiperplasia atípica ou malignidade. Tem boa efetividade para reduzir fluxos menstruais e, em muitos casos, leva à amenorreia. É importante lembrar contraindicações (desejo de fertilidade, suspeita de câncer endometrial, cavidade uterina inadequada) e riscos (perfuração, sobrecarga hídrica, infecção, falha com necessidade de histerectomia em alguns casos).

Alternativa A: INCORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel é uma excelente alternativa terapêutica para sangramento menstrual intenso — é de primeira linha em várias situações por ser eficaz, reversível e com perfil de segurança favorável. No entanto, quando a histeroscopia mostra um padrão adequado para tratamento definitivo por ablação (cavidade sem lesões focalizadas a serem ressecadas) e a paciente busca uma solução mais definitiva e imediata, a ablação histeroscópica pode ser preferível. Além disso, o DIU não é indicado quando há suspeita de lesão focal que precise ser tratada por ressecção.

Alternativa B: INCORRETA. O ácido tranexâmico é útil como terapia médica para redução do volume menstrual, especialmente em episódios agudos ou quando se busca evitar procedimentos. Porém, é tratamento sintomático e temporário; não resolve anatômicas da cavidade nem é indicado como terapia definitiva quando a histeroscopia revela um padrão candidato à ablação. Também não é ideal quando há contraindicações ao antifibrinolítico (história de trombose, por exemplo).

Alternativa C: INCORRETA. A embolização das artérias uterinas é uma opção eficaz para miomas sintomáticos, sobretudo intramurais e subserosos volumosos, quando se busca conservar útero. Entretanto, quando o problema é essencialmente endometrial ou quando a cavidade uterina é passível de tratamento histeroscópico (sem miomas intramurais grandes), a embolização não é o método de escolha. Além disso, não trata diretamente lesões intracavitárias.

Alternativa D: CORRETA. A ablação histeroscópica é indicada quando a avaliação histeroscópica demonstra que não há lesões focais que precisem de ressecção diferenciada e quando se busca um tratamento definitivo para sangramento uterino abundante em paciente que não deseja gestação futura. Permite remoção dirigida do endométrio sob visão direta, com bons índices de redução do sangramento e possibilidade de amenorreia. Deve-se garantir avaliação adequada antes do procedimento para excluir malignidade e conversar com a paciente sobre expectativas e riscos.

Resposta: Alternativa D