Dica do autor: A abordagem da coledocolitíase exige pensar na melhor estratégia para remover cálculos do colédoco com menor risco e menor número de procedimentos. A endoscopia (CPRE/CPRE + esfinterotomia) é ótima quando esperamos alta chance de êxito na primeira tentativa: cálculos acessíveis ao canal endoscópico, poucos em número e de tamanho compatível com extração por balão, cesta ou, quando necessário, litotripsia endoscópica. O problema aparece quando os cálculos são muitos e/ou grandes: a retirada endoscópica fica mais trabalhosa, com maior taxa de falha e necessidade de procedimentos adicionais (litotripsia, múltiplas sessões) — aí o pulo do gato é optar por abordagem cirúrgica (exploração laparoscópica ou, em casos selecionados, laparotomia) que resolve o problema em bloco. Já na colangite aguda, a prioridade é drenagem biliar rápida, e a via endoscópica costuma ser o método de eleição emergencial. Em suma: avalie número, tamanho, localização do cálculo e condições clínicas — múltiplos cálculos grandes tendem a contraindicar a CPRE pré-operatória como primeira opção pela baixa chance de resolução em uma única sessão.

Alternativa A: INCORRETA. Uma litíase única com colédoco dilatado é, na prática, uma das melhores situações para tentativa de CPRE pré-operatória: o colédoco dilatado facilita a visualização e a manobra de extração, e um único cálculo tem alta probabilidade de ser removido por balão ou cesta após esfinterotomia simples. Portanto não é contraindicação — pelo contrário, é indicação favorável à via endoscópica.

Alternativa B: CORRETA. Múltiplos cálculos maiores de 1,5 cm representam cenário com maior taxa de falha da CPRE isolada. Cálculos volumosos e em número dificultam a captura e passagem pelo esfíncter, aumentam a necessidade de litotripsia mecânica ou intraductal e frequentemente requerem sessões múltiplas. Nesses casos, a opção cirúrgica (exploração do colédoco durante colecistectomia — transcística ou via colédcotomia) costuma ser mais eficaz e evita sucessivas endoscopias. Por isso essa situação é considerada contraindicação relativa para escolher a via endoscópica como primeira opção pré-operatória.

Alternativa C: INCORRETA. Colangite aguda não é contraindicação à via endoscópica — ao contrário, em colangite moderada a grave a prioridade é drenagem biliar urgente e a CPRE com esfinterotomia e drenagem é o tratamento de escolha emergencial. A decisão é clínica: na suspeita de colangite com obstrução, faz-se CPRE urgente para controlar a infecção.

Alternativa D: INCORRETA. Um cálculo único em via biliar fina pode tornar a CPRE mais técnica, mas não é contraindicação absoluta. Se o cálculo for pequeno e acessível, a extração endoscópica costuma ter bom sucesso; em ductos muito finos pode haver maior risco técnico e o cirurgião pode preferir abordagem transcística ou observação dependendo do contexto, mas isso não configura contra-indicação firme à tentativa endoscópica pré-operatória.

Resposta: Alternativa B