Dica do autor: Bater o olho no quadro: criança com diarreia crônica com fezes gordurosas (esteatorreia), baixo ganho ponderal e repetidas infecções respiratórias é clássico de insuficiência pancreática exócrina associada a doença pulmonar crônica. O pulo do gato é entender que doenças que causam má absorção gordurosa (fezes volumosas, pálidas e com aspecto oleoso) + acometimento respiratório apontam para fibrose cística. Na fibrose cística há mutação que altera o transporte de cloreto e água nas membranas epiteliais, levando a secreções espessas: nos pulmões facilitam colonização bacteriana e bronquiectasias; no pâncreas obstruem os ductos, gerando destruição acinar e insuficiência pancreática, com consequente má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, causando esteatorreia e falha de ganho de peso. O diagnóstico é confirmado por teste do suor (cloretos elevados) e/ou estudo genético; a função pancreática pode ser avaliada por elastase fecal. Tratamento é multidisciplinar — reposição de enzimas pancreáticas e vitaminas, terapia respiratória, antibióticos dirigidos e acompanhamento nutricional.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar diarreia crônica e atraso do crescimento, mas o padrão típico é dor abdominal, perda sanguínea intestinal, lesões segmentares transmural com possível perianite e manifestações sistêmicas. Esteatorreia franca e infecções pulmonares recorrentes não são características marcantes de Crohn; além disso, a combinação de insuficiência pancreática exócrina com broncopneumopatias repetidas é muito mais sugestiva de fibrose cística do que de doença inflamatória intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Doença celíaca causa má absorção, perda de peso e diarreia crônica após exposição ao glúten, sendo plausível no raciocínio diferencial. Entretanto, na doença celíaca a diarreia costuma ser de caráter osmótico/intestinal com má absorção generalizada, e não costuma provocar história de pneumonias recorrentes e sibilância por infecções respiratórias crônicas. Além disso, a esteatorreia severa por insuficiência pancreática é menos típica; exames sorológicos e biópsia duodenal são as vias diagnósticas quando se suspeita de doença celíaca.

Alternativa C: CORRETA. Fibrose cística explica de forma unificada: secreções brônquicas espessas com infecções respiratórias de repetição e sibilância, além de insuficiência pancreática exócrina causando esteatorreia, fezes gordurosas, e comprometimento do crescimento. A história familiar atópica não afasta a hipótese; na verdade, o quadro pulmonar e entérico é o que manda. A confirmação se faz pelo teste do suor com cloretos elevados e/ou pesquisa genética; fecal elastase baixa confirma insuficiência pancreática. Tratamento com enzimas pancreáticas, suporte nutricional e manejo respiratório é mandatário.

Alternativa D: INCORRETA. Alergia à proteína do leite de vaca costuma se manifestar precocemente, com cólicas, vômitos, sangue nas fezes ou dermatite atópica e, em alguns casos, regurgitação e má digestão. Raramente causa esteatorreia significativa ou pneumonias de repetição. A presença de fezes volumosas, com teor gorduroso e infecções respiratórias graves e recorrentes favorece outra etiologia (fibrose cística) em vez de alergia alimentar.

Resposta: Alternativa C