Dica do autor: A condição descrita é a fenilcetonúria clássica, causada pela deficiência da enzima fenilalanina-hidroxilase (PAH). Com atividade enzimática 20 mg/dL), ocorre acúmulo de fenilalanina e de seus metabólitos (fenilpiruvato, fenilacetato), que são neurotóxicos. O principal mecanismo de dano neurológico é a competição do excesso de fenilalanina pelos transportadores de aminoácidos neutros na barreira hematoencefálica, reduzindo a disponibilidade cerebral de tirosina e outros aminoácidos essenciais para síntese proteica e mielinização. Clinicamente, sem intervenção, o bebê evolui com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor progressivo, retardo mental severo, crises convulsivas, quadro de hipopigmentação (por redução da tirosina e síntese de melanina), e odor característico “muito típico” na urina e no suor devido aos metabólitos aromáticos. O pulo do gato no manejo é iniciar a dieta com restrição de fenilalanina nas primeiras semanas de vida — quanto mais precoce, melhor — com fórmula especial e suplementação de tirosina; em alguns casos, avaliamos resposta à BH4, mas a base é dieta e monitorização das concentrações séricas de fenilalanina para prevenir o dano cerebral.

Alternativa A: INCORRETA. Esse conjunto de sinais (vômitos intensos, diarreia, desidratação hiponatrêmica, perda de peso, alterações de pressão e virilização) sugere uma insuficiência adrenal congênita, especialmente hiperplasia adrenal congênita por defeito na 21‑hidroxilase (formas salt‑wasting), ou outras endocrinopatias — quadro bem diferente da fenilcetonúria. Na PKU não há virilização nem crise de hipovolemia aguda como primeira manifestação.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve com precisão a evolução clínica esperada da fenilcetonúria clássica não tratada: atraso do desenvolvimento neuropsicomotor com retardo mental progressivo, convulsões, comprometimento do crescimento e o odor característico da urina e do suor. Esses achados decorrem do acúmulo de fenilalanina e metabólitos neurotóxicos e da deficiência relativa de tirosina.

Alternativa C: INCORRETA. A descrição de facies grosseira, fontanela anterior ampla, hipotonia, icterícia prolongada e baixa estatura lembra mais o quadro de hipotireoidismo congênito. Embora tanto o hipotireoidismo quanto a PKU possam causar retardo mental se não tratados, a presença de odor característico e a dosagem muito alta de fenilalanina apontam para PKU, não para hipotireoidismo.

Alternativa D: INCORRETA. Sintomas respiratórios crônicos, esteatorreia, íleo meconial e obstrução intestinal remetem à fibrose cística. É um diagnóstico completamente distinto da fenilcetonúria; na FC o problema primário é a disfunção do transportador de cloro (CFTR), não o metabolismo de aminoácidos.

Resposta: Alternativa B