Dica do autor: Derrame pleural transudato é fruto de desequilíbrios hemodinâmicos — pense em forças de Starling: aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão oncótica levam extravasamento de líquido pobre em proteínas para o espaço pleural. O pulo do gato na prática é bater o olho no contexto clínico: o quadro cardiológico (insuficiência ventricular) produz aumento da pressão venosa pulmonar e é a causa mais comum de derrame transudativo. Esses derrames costumam ser bilaterais, volumes variáveis e melhoram com tratamento da causa (diurético e manejo da insuficiência cardíaca). Outras causas de transudato aparecem, mas com muito menos frequência: hipoalbuminemia severa (síndrome nefrótica), hepatopatia com hidrotórax (cirrose com passagem de ascite pelo diafragma) e, mais raramente, alterações endócrinas como mixedema. Na prática, usa-se Light para separar transudato de exsudato (regras de ouro: relação proteína pleural/sérica <0,5; LDH pleural/sérico <0,6; LDH pleural <2/3 do limite superior sérico) — se preencher critérios, é exsudato; se não preencher, é transudato. No fim das contas, quando o cenário é de insuficiência cardíaca congestiva, já se assume que o derrame é transudativo até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Mixedema (hipotireoidismo grave) pode provocar derrame pleural, pericárdico ou ascite por alterações na permeabilidade capilar e redução da drenagem linfática; porém é uma causa rara e não é a mais frequente de derrame transudativo. Na revisão clínica, esses derrames costumam ser pequenos a moderados e a identificação da disfunção tireoidiana ajuda no diagnóstico, mas não compete em frequência com a insuficiência cardíaca.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais comum de derrame pleural por transudato. O mecanismo é aumento da pressão hidrostática venocapilar por congestão venosa pulmonar, favorecendo saída de líquido para o espaço pleural. Clinicamente tende a ser bilateral (ou predominante à direita), respostas rápidas a diuréticos e correção da insuficiência. Esse é o clássico que você tem que lembrar de cara ao ver um transudato — bater o olho no exame físico e no histórico cardíaco já dá a pista.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose hepática pode causar o chamado hidrothorax hepático, por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos (geralmente infiltrando o hemitórax direito) — é um transudato, sim, mas é bem menos frequente do que o derrame por insuficiência cardíaca. Além disso, o contexto típico inclui ascite volumosa e sinais de doença hepática crônica, o que ajuda a diferenciar.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome nefrótica provoca hipoalbuminemia e redução da pressão oncótica, mecanismo clássico para formação de transudatos. Contudo, apesar de fisiopatologicamente plausível, derrame pleural por síndrome nefrótica é menos comum como causa isolada quando comparado à insuficiência cardíaca como etiologia principal na população em geral.

Resposta: Alternativa B