Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão avançada, como os que têm SIDA, as esofagites infecciosas são comuns e têm padrões endoscópicos característicos que permitem, muitas vezes, suspeitar do agente só de "bater o olho": candidíase costuma mostrar placas brancas aderentes, herpetic shows múltiplas úlceras pequenas e superficiais com mucosa circundante inflamada, e citomegalovírus (CMV) tipicamente causa uma ou poucas úlceras grandes, profundas, bem delimitadas, frequentemente no terço distal do esôfago, com mucosa ao redor aparentemente normal. O pulo do gato é lembrar que a patogênese explica a morfologia: o CMV infecta células endoteliais e estromais, levando a necrose focal e grandes ulcerações; o vírus herpes infecta queratinócitos esofágicos com lesões multinodulares e ulceradas menores; já a Candida forma biofilme e pseudohifas que originam placas e, às vezes, erosões difusas. No fim das contas, o padrão endoscópico orienta a coleta de material (biópsia para histologia e cultura/PCR) e o tratamento empírico — ganciclovir para CMV, aciclovir/valaciclovir para HSV, fluconazol para Candida — enquanto se aguarda confirmação histopatológica.

Alternativa A: INCORRETA. Candida sp. é a causa mais comum de esofagite em pacientes com SIDA, mas seu aspecto clássico é de múltiplas placas esbranquiçadas aderentes à mucosa, que podem sangrar ao serem raspadas; pode haver também eritema difuso ou pequenas erosões, não uma única úlcera larga com mucosa circundante normal. Em casos muito avançados a Candida pode causar ulcerações, mas raramente se apresenta como uma úlcera solitária, larga e com bordas normais como descrito no enunciado.

Alternativa B: CORRETA. Citomegalovírus (CMV) é o agente que tipicamente causa uma ou poucas úlceras maiores, bem delimitadas e profundas no esôfago de pacientes imunossuprimidos, frequentemente no terço distal, com mucosa adjacente normalmente preservada. A histologia mostra células com inclusões citoplasmáticas e intranucleares características (a famosa célula "com olho de coruja"). Esse padrão endoscópico + contexto clínico (SIDA, contagem de CD4 baixa) é altamente sugestivo de CMV, e o tratamento de escolha é ganciclovir/valganciclovir após confirmação.

Alternativa C: INCORRETA. Helicobacter pylori é um agente associado a gastrite e úlcera péptica no estômago e duodeno, não é etiologia de esofagite com úlcera solitária esofágica. Logo, mesmo em presença de SIDA, H. pylori não explicaria a lesão descrita no esôfago.

Alternativa D: INCORRETA. Herpes simples (HSV) causa esofagite em imunossuprimidos, mas o padrão clássico é de múltiplas pequenas úlceras circundadas por mucosa eritematosa, às vezes com lesões em forma de "volcano" (úlcera com borda elevada). As úlceras herpéticas tendem a ser menores e múltiplas, não uma única úlcera larga com mucosa ao redor normal, o que torna o diagnóstico de HSV menos provável neste caso.

Resposta: Alternativa B