Dica do autor: Ascite é acúmulo de líquido na cavidade peritoneal e o pulo do gato para raciocinar a causa está em distinguir líquido por hipertensão portossistêmica (transudato por aumento da pressão hidrostática) de líquido por processo peritoneal inflamatório ou neoplásico (exsudato). O marcador clínico mais útil é o gradiente albumina sérica-ascítico (SAAG): valores ≥1,1 g/dL apontam para hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca, trombose de veia porta, Budd–Chiari), enquanto SAAG <1,1 g/dL sugere causas peritoneais (carcinose, tuberculose, pancreatite). Na prática, a grande maioria dos casos de ascite de origem não peritoneal está ligada à cirrose hepática: ela provoca hipertensão portal sinusoidal, vasodilatação esplâncnica, ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona e retenção renal de sódio e água — receita pronta para formação de ascite. O manejo inicial passa por restrição de sódio, diuréticos (espironolactona com furosemida em ajuste) e paracentese quando tenso; em casos refratários pensa-se em TIPS ou avaliação para transplante. Fique ligado: insuficiência cardíaca e trombose de veia porta também cursam com SAAG alto, mas são muito menos frequentes como causa primária de ascite do que a cirrose; a síndrome nefrótica gera ascite por mecanismo distinto (hipoalbuminemia) e costuma ser menos prevalente como causa de ascite generalizada.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva pode sim causar ascite por aumento da pressão venosa hepática e retenção hídrica (SAAG ≥1,1 g/dL, com proteína relativamente alta no líquido), mas, no fim das contas, é uma causa bem menos frequente do que a cirrose. Na prática, ver ascite exclusiva por ICC é menos comum; além disso, a história e sinais de insuficiência cardíaca (edema periférico, turgência jugular, ecocardiograma alterado) ajudam a diferenciar.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica pode levar a ascite pela perda protéica e queda da pressão oncótica plasmática combinada com retenção renal de sódio, mas isso é relativamente raro comparado à anasarca e ao edema de membros inferiores. A ascite por síndrome nefrótica tende a ter características diferentes (frequentemente SAAG baixo ou variável) e não é a causa mais comum de ascite de origem não peritoneal.

Alternativa C: INCORRETA. Trombose de veia porta causa hipertensão portal pré‑hepática e pode resultar em ascite, esplenomegalia e varizes. Embora o mecanismo seja próximo ao da cirrose no que toca à pressão portal, a trombose de veia porta é uma causa bem menos prevalente de ascite na população geral do que a cirrose hepática, portanto não é a resposta correta como “a mais comum”.

Alternativa D: CORRETA. Cirrose hepática é, de longe, a causa mais comum de ascite não peritoneal. A combinação de hipertensão portal sinusoidal, vasodilatação esplâncnica e ativação de mecanismos de retenção de sódio/água explica por que a maioria dos pacientes com ascite tem doença hepática crônica subjacente. Na prática, ao ver ascite, bater o olho no paciente e pensar em cirrose (história de hepatopatia, sinais de cronicidade, exames laboratoriais/imagem) é caminho certo para o diagnóstico e manejo inicial.

Resposta: Alternativa D