Dica do autor: Afecções pleurais exigem que a gente pense em três frentes: identificação clínica rápida, uso correto da imagem e escolha apropriada do tratamento. O pneumotórax pode ser espontâneo (primário em jovens sem doença pulmonar conhecida; secundário em portadores de DPOC, doenças intersticiais, etc.), traumático ou iatrogênico. No primário, o cenário clássico é dor torácica súbita e dispneia em paciente jovem, magro, fumante — o diagnóstico é clínico e a radiografia de tórax confirma e quantifica. Já as efusões pleurais têm comportamento diferente conforme o volume e a posição do paciente: radiografia em ortostatismo detecta volumes maiores (centenas de mL), a decúbito lateral é muito mais sensível para pequenos derrames, e o ultrassom é sensível para volumes bem pequenos e para guiar procedimentos. A toracocentese e a biópsia pulmonar têm risco não desprezível de pneumotórax; o uso de imagem em tempo real reduz muito esse risco, mas não o elimina. Quanto ao empiema/parapneumônico complicado, o tratamento é guiado pela fase (exsudativa simples, fibrinopurulenta, organizante) — antibiótico é mandatório, mas quando há líquido complicado ou pus a drenagem efetiva do espaço pleural é o pulo do gato para resolver a infecção; em fases avançadas pode ser necessário desbridamento cirúrgico ou VATS.

Alternativa A: INCORRETA. A quantidade de líquido necessária para velamento do ângulo costofrênico na radiografia em ortostatismo é muito maior que 30 mL. Na prática, a radiografia frontal em pé começa a mostrar derrame pleural quando há várias centenas de mL (ordem de 150–300 mL, dependendo da técnica e do paciente). O decúbito lateral e, sobretudo, a ultrassonografia torácica detectam volumes muito menores (a decúbito lateral identifica derrames de algumas dezenas de mL; o US pode ver volumes ainda menores). Então 30 mL é subestimado para a radiografia em ortostatismo.

Alternativa B: CORRETA. No pneumotórax espontâneo primário o diagnóstico costuma nascer da história e do exame: dor pleurítica súbita, dispneia variável, redução do murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do hemitórax acometido. A radiografia de tórax (PA ou AP em ortostatismo quando possível) confirma a presença do espaço aéreo pleural e ajuda a estimar sua extensão — é o exame de escolha inicial. Em pacientes hemodinamicamente instáveis ou dúvida clínica, a conduta pode precisar ser imediata sem aguardar imagem. Em resumo: bater o olho no quadro clínico + RX é a rotina para confirmar o pneumotórax primário.

Alternativa C: INCORRETA. O pneumotórax iatrogênico NÃO é uma complicação rara de procedimentos como toracocentese e biópsia pulmonar — ele é uma complicação relativamente frequente dependendo do procedimento. A toracocentese guiada por imagem tem risco baixo, mas real; sem guia o risco sobe. Em biópsias pulmonares transtorácicas (guiadas por TC) o risco de pneumotórax é considerável (pode chegar a dezenas por cento), e uma fração desses pacientes precisará de tubo torácico. Ou seja, classificar como "raro" subestima o problema e pode levar a complacência.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa repete a ideia de que o pneumotórax iatrogênico é raro (já comentada acima) — está equivocada. O risco varia com o procedimento, com a experiência do operador e com o uso de imagem em tempo real; técnicas sob ultrassom ou TC reduzem complicações, mas não as eliminam. Além disso, a detecção e o manejo precoce são importantes para evitar evolução para colapso pulmonar significativo ou instabilidade.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento do empiema está realmente baseado na fase, porém afirmar que se pode prescindir da drenagem completa do espaço pleural quando há coleções purulentas é perigoso. Em efusões parapneumônicas não complicadas às vezes antibiótico é suficiente, mas quando há líquido complicado, turvo, pH baixo, alto LDH, ou pus visível, a drenagem eficaz é mandatório para controle da infecção. Em fases mais avançadas pode ser necessário trombólise intrapleural ou intervenção cirúrgica (VATS/decorticação) para remover loculações e permitir reexpansão pulmonar. Não é aceitável contar com antibiótico somente diante de pus pleural.

Resposta: Alternativa B