Dica do autor: O que manda o jogo no câncer gástrico é a anatomia da doença: tipo histológico, profundidade de invasão e presença de multifocalidade. O adenocarcinoma do tipo difuso tem comportamento infiltrativo, com células isoladas e tendência à extensão submucosa e submersa, o que torna difícil estimar o tamanho real do tumor só olhando pela endoscopia. Por isso o pulo do gato é lembrar que as indicações de ressecção endoscópica (ou ESD) são restritas a tumores bem diferenciados, do tipo intestinal, confinados à mucosa (T1a), sem ulceração e dentro de limites de tamanho bem estabelecidos. No difuso, mesmo quando pequeno e localizado, há risco alto de margens comprometidas e de doença multifocal — logo, não é candidato à ressecção endoscópica. Em relação à linfadenectomia, para cirurgia curativa a linfadenectomia D2 é o padrão quando a cirurgia é feita em centro experiente: ela inclui os grupos nodais perigástricos e os troncos regionais (esplênicos/celíacos/comum hepático/arteria esplénica conforme localização) e melhora estadiamento e controle locorregional; D1 é insuficiente para muitos tumores ressecáveis com intenção curativa. Por fim, tumores difusos localizados no antro em paciente jovem merecem sempre atenção para possibilidade de doença multifocal e até investigação genética, mas no contexto da questão, o tratamento cirúrgico radical com gastrectomia total e D2 é a conduta mais segura para garantir margens livres e controle da doença.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia à D2. Apesar de a localização no antro permitir, em tumores do tipo intestinal, uma gastrectomia subtotal quando é possível obter margens adequadas, no adenocarcinoma difuso isso não vale. O tipo difuso tem risco de extensão submucosa e multifocalidade proximal que pode deixar doença residual após ressecção parcial. Mesmo com D2, a subtotal pode não assegurar margem livre proximal suficiente — por isso, para difuso a escolha costuma ser a gastrectomia total.

Alternativa B: CORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia à D2. É a melhor opção porque o histológico difuso implica risco de extensão microscópica e multifocalidade, exigindo margem cirúrgica ampla; além disso, a linfadenectomia D2 é o padrão para ressecção com intenção curativa, garantindo melhor estadiamento e controle locorregional quando realizada por equipe experiente. Assim se minimiza o risco de recidiva locorregional que seria mais alto com abordagens menos radicais.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia à D1. Aqui somam-se dois problemas: a subtotal em tumor difuso (já explicado) e a linfadenectomia D1, que não é adequada para cirurgia curativa de câncer gástrico ressecável em pacientes aptos para procedimento mais extenso. D1 remove apenas os linfonodos perigástricos e tem pior performance em estadiamento e controle regional comparado ao D2.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção endoscópica. Não é indicada para adenocarcinoma difuso: as regras para endoscopia terapêutica exigem tumor bem diferenciado, do tipo intestinal, sem ulceração e confinado à mucosa. Além disso, a lesão descrita é ulcerovegetante e a biópsia já mostrou padrão difuso — combinação que contraindica ESD/EMR pelo alto risco de margens positivas e recidiva.

Resposta: Alternativa B