Dica do autor: Em pacientes neurocríticos, principalmente com traumatismo cranioencefálico grave e hipertensão intracraniana, existe predisposição para lesões ulcerosas do trato digestório superior chamadas de úlceras de Cushing. O mecanismo é neurogênico: lesão do sistema nervoso central provoca estimulação vagal e aumento da secreção ácida gástrica, além de alterações na perfusão e na barreira mucosa. Clinicamente, costuma ocorrer nos primeiros dias após a agressão neurológica e pode manifestar-se por hematêmese ou melena, podendo evoluir para choque se o sangramento for volumoso. É por isso que, no CTI, a prevenção é chave — pacientes em ventilação mecânica, com coagulopatia ou neurotrauma geralmente recebem profilaxia farmacológica para reduzir risco de hemorragia digestiva alta.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o quadro clássico: paciente com traumatismo cranioencefálico grave que, alguns dias depois, apresenta melena e choque por hemorragia digestiva alta. A úlcera de Cushing é a explicação fisiopatológica mais compatível — neurotrauma → estímulo vagal e hiperacidose gástrica + comprometimento da barreira mucosa → lesão ulcerada no estômago/duodeno que sangra. No contexto de CTI e ventilação mecânica, essa é a hipótese que bate de cara.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia digestiva alta causada por trauma abdominal direto costuma se manifestar de forma diferente: haveria sinais imediatos ou precoces de lesão abdominal (dor, peritonite, instabilidade hemodinâmica precocemente), além de achados de imagem ou laparotomia que confirmem lesão viscero-vascular. O fato de o sangramento aparecer no 6º dia com melena em paciente com TCE grave fala muito mais em úlcera por estresse neurogênica do que em sangramento direto do trauma abdominal.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Boerhaave é ruptura esofágica por esforço (vômito intenso), cursa com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo, mediastinite e, às vezes, hematêmese. Não é típica em paciente sedado, ventilado e sem história de vômitos vigorosos; além disso, o quadro costuma ser agudo e com achados à imagem torácica. Não se encaixa bem com melena tardia no 6º dia após TCE.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia digestiva baixa (origem intestinal distal ao ângulo de Treitz) costuma se manifestar por rectorragia ou enterorragia, com fezes vivamente sanguinolentas ou sangue vermelho vivo — não por melena clássica. Além disso, a associação temporal com TCE e ventilação mecânica favorece uma origem alta por estresse/úlcera, não trauma abdominal tardio causando sangramento baixo.

Alternativa E: INCORRETA. Corticosteroides isoladamente não são causa clássica de hemorragia digestiva alta aguda do tipo que descreve melena e choque no cenário neurocrítico. Steroides podem aumentar risco de úlcera quando associados a anti-inflamatórios não esteroidais, mas a principal causa nesse caso é a fisiopatologia neurogênica (úlcera de Cushing). Portanto, atribuir o sangramento apenas ao uso de corticoides não é a explicação mais adequada.

Resposta: Alternativa A