Dica do autor: Na avaliação radiológica do tórax pós-trauma, o pulo do gato é reconhecer sinais de conteúdo abdominal no hemitórax, que costumam denunciar ruptura diafragmática. À esquerda isso é mais fácil de ver porque o estômago e intestino podem herniar para dentro do tórax, criando níveis hidroaéreos, padrões gasosos que lembram alças intestinais e deslocamento do mediastino. Outro sinal importante é ver um tubo nasogástrico ou bolha gástrica no tórax. Diferenciar isso de um hemotórax ou pneumotórax é crucial: hemotórax costuma produzir opacidade homogênea em nível dependente com limite meniscal; pneumotórax gera hiperlucência e colapso pulmonar com linha pleural visível. Quando houver suspeita clínica de lesão diafragmática (mecanismo de alta energia, dor torácica/abdominal, dificuldade ventilatória), a tomografia computadorizada de tórax e abdome ou cirurgia exploradora são os passos decisivos — porque o tratamento definitivo é cirúrgico, com redução das vísceras e sutura do diafragma, preferencialmente por via abdominal em fase aguda. Fique ligado: lesões esquerdas são mais comuns; a direita é protegida pelo fígado e passa mais despercebida.

Alternativa A: INCORRETA. Hemotórax maciço pode causar opacidade e desvio do mediastino contra-lateral em grande volume, mas a radiografia mostra uma coleção homogênea dependente com perda da diferenciação de ar nas alças; não aparece padrão gasoso ou níveis hidroaéreos típicos de alças intestinais no hemitórax. Além disso, a presença de ar intestinal intratorácico e/ou tubo nasogástrico no tórax são achados que não condizem com hemotórax puro.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumotórax demonstra aumento de translucência e ausência de marcas pulmonares com visualização da linha pleural visceral, podendo haver colapso do parênquima. Não há padrões de alças intestinais, níveis hidroaéreos ou conteúdo abdominal no espaço pleural. Confundir pneumotórax com hernia diafragmática é erro clássico se você só olhar por cima — por isso sempre pesquise sinais de conteúdo abdominal no tórax.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumperitônio (ar livre na cavidade peritoneal) aparece como ar sob o diafragma em radiografia de tórax/abdome em ortostatismo ou decúbito lateral, não como imagens gasosas dentro do hemitórax. Ar livre intraperitoneal não invade o espaço pleural a menos que haja ruptura diafragmática associada — aí a explicação verdadeira seria a própria hérnia diafragmática, não um pneumoperitônio isolado.

Alternativa D: CORRETA. Hérnia diafragmática esquerda explica melhor a presença de conteúdo abdominal no tórax: alças intestinais/gás com níveis hidroaéreos em hemitorax, possível visualização de tubo nasogástrico no tórax e deslocamento da árvore brônquica/mediastino. Na fase aguda de trauma contuso o defeito diafragmático permite que estômago e intestino subam para o tórax, com repercussão respiratória e risco de encarceramento/estrangulamento — daí a indicação cirúrgica precoce.

Alternativa E: INCORRETA. Hemoperitônio refere-se a sangue livre na cavidade abdominal; clinicamente dá dor abdominal, sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica e na imagem abdominal pode haver níveis líquidos e perda de definição dos órgãos, mas não gera imagens gasosas intratorácicas. Se há conteúdo abdominal no tórax, a explicação é hérnia diafragmática com comunicação entre cavidades, não um hemoperitônio isolado.

Resposta: Alternativa D