Dica do autor: A Doença do Refluxo Gastroesofágico é, no fim das contas, uma combinação de fatores anatômicos e fisiológicos que permitem o conteúdo gástrico voltar ao esôfago e causar sintomas ou lesão. O pulo do gato é o comportamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) — sua pressão basal e, sobretudo, os relaxamentos transitórios (TLESR) — e a anatomia da junção esofagogástrica (presença de hérnia hiatal, por exemplo). Medidas de estilo de vida (perda de peso, evitar grandes refeições e alimentos desencadeantes, elevar a cabeceira, cessar tabagismo e reduzir álcool) atuam diminuindo episódios de refluxo e TLESR. Farmacologicamente, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são mais potentes que antagonistas de receptor H2 para curar esofagite, controlar sintomas e prevenir recidiva — especialmente em doença erosiva. O uso prolongado de IBPs é comumente necessário e, na prática clínica, aceito como seguro para muitos pacientes, embora devamos monitorar efeitos potenciais (risco relativo aumentado de certas infecções, alterações de absorção de micronutrientes, fragilidade óssea em populações de risco e associação com pólipos glandulares do fundo gástrico, geralmente benignos). A cirurgia antirrefluxo é indicada em situações bem selecionadas: falha ou dependência significativa de terapia médica, complicações mecânicas (estenose péptica sintomática recorrente), refluxo extraesofágico controlável por cirurgia, ou quando o paciente prefere evitar uso crônico de medicamentos. Nem todo paciente com Barrett ou esofagite grave precisa automaticamente de fundopexia — especialmente se a lesão está controlada; a decisão é caso a caso. Quanto à técnica, a fundoplicatura total (Nissen 360°) é a mais tradicional, mas existem variações (parcial posterior tipo Toupet, anterior tipo Dor), e nem sempre é possível usar o fundo gástrico se a mobilização for insuficiente — aí opta-se por técnica parcial em vez de ‘‘usar o corpo gástrico’’ para confeccionar a válvula, pois isso gera problemas técnicos e isquêmicos.

Alternativa A: CORRETA. Afirma que apenas as assertivas I e II estão corretas. Isso bate com a prática: cessar o tabagismo diminui TLESR e refluxo; IBPs são superiores aos bloqueadores H2 para cura de esofagite e controle sustentado dos sintomas, e seu uso continuado é aceito em muitos cenários apesar dos potenciais efeitos adversos conhecidos (incluindo associação com pólipos do fundo gástrico, usualmente benignos). Portanto, a combinação I+II é a única totalmente correta entre as dadas.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe I e III. Embora I seja correta, a assertiva III é demasiadamente absoluta: pacientes com lesão esofágica grave (úlceras, estenose, Barrett) não são automaticamente candidatos à cirurgia simplesmente por terem melhora sintomática com tratamento clínico. Estenoses pépticas recorrentes sintomáticas ou esofagite grave refratária podem levar à indicação cirúrgica, mas Barrett sem displasia controlado clinicamente não exige cirurgia rotineira. Portanto a combinação I+III falha.

Alternativa C: INCORRETA. Traz II e IV. II está correta como explicado, mas a IV contém erro técnico importante: a fundoplicatura de Nissen (360°) é a mais empregada, sim, mas se o fundo gástrico não puder ser mobilizado por vasos curtos, a opção não é ‘‘usar o corpo gástrico’’ para fazer a válvula — isso seria inadequado. A conduta é realizar uma técnica alternativa (por exemplo, uma fundoplicatura parcial posterior tipo Toupet ou anterior tipo Dor) ou preservar a mobilização; usar o corpo do estômago como wrap não é prática aceita por gerar má perfusão e intolerância. Logo, II+IV não é combinação correta.

Alternativa D: INCORRETA. Indica III e IV. Ambas têm problemas: III generaliza indicação cirúrgica para todas as lesões graves mesmo quando controladas clinicamente; IV sugere técnica imprópria (usar o corpo gástrico quando o fundo não pode ser mobilizado). Assim, a dupla III+IV está errada.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todas estão corretas. Não procede, porque III e IV contêm afirmações equivocadas ou exageradas. Nem todo paciente com lesão esofágica grave exige cirurgia se a terapia clínica controla a doença; e não se utiliza o corpo gástrico como substituto do fundo na confecção da válvula antirrefluxo.

Resposta: Alternativa A