Dica do autor: Em pacientes com cirrose e ascite, qualquer sinal de infecção sistêmica (febre, dor abdominal) ou alteração neurológica (encefalopatia) deve acender o alerta para peritonite bacteriana espontânea (PBE). O pulo do gato é: a paracentese diagnóstica NÃO pode ser protelada — tem que ser feita na admissão, antes de iniciar antibioticoterapia empírica sempre que possível. A análise do líquido (contagem de polimorfonucleares ≥250/mm3 e cultura) é o que confirma a PBE e orienta o tratamento. Apesar da tendência intuitiva de “corrigir” coagulopatia (INR alto) ou trombocitopenia antes do procedimento, a paracentese diagnóstica é de baixo risco de sangramento; a coagulopatia da cirrose não se traduz de forma previsível em sangramento e transfusões de plasma ou plaquetas rotineiras atrasam o diagnóstico e podem causar danos. Transfusão ou administração de vitamina K só se justificam em sangramento ativo ou antes de procedimentos de alto risco. Em resumo: bater o olho e saber — paciente com cirrose, ascite e febre = paracentese na admissão; tratamento antibiótico empírico se o líquido sugerir PBE, e medidas adjuvantes (albumina) conforme risco renal/hepático.

Alternativa A: CORRETA. Proceder paracentese na admissão é a conduta certa. Este paciente tem sinais clínicos sugestivos de PBE (febre, dor abdominal, encefalopatia) e a paracentese diagnóstica deve ser feita imediatamente para contagem de PMN, cultura e análise bioquímica do líquido. Não se deve atrasar o procedimento por causa do INR elevado ou da plaquetopenia moderada, pois o risco de sangramento é baixo e a confirmação diagnóstica é crucial para iniciar terapia dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever ceftriaxona antes da paracentese e aguardar INR <1,2 para realizar a paracentese é equivocado. Primeiro, a ideal é coletar o líquido antes de iniciar antibiótico sempre que possível; segundo, exigir INR <1,2 é impraticável e perigoso—vai atrasar diagnóstico. Se houver forte suspeita e não for possível paracentesar imediatamente, pode-se iniciar antibiótico empírico, mas a regra é tentar a paracentese no atendimento inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar plasma fresco congelado para “corrigir” INR e só então paracentese também é errado. O plasma não corrige de forma eficaz a coagulopatia crônica da cirrose para fins de procedimento de baixo risco e expõe o paciente a transfusões desnecessárias e riscos (sobrecarga volêmica, reações). Além disso, atrasar a paracentese compromete diagnóstico e tratamento oportuno da PBE.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever ceftriaxona empírica e só realizar paracentese ao fim do tratamento é completamente inadequado. Sem a paracentese não há confirmação diagnóstica (contagem de PMN, cultura) e não se pode avaliar resposta ou necessidade de ajustes. A paracentese precoce é imprescindível; iniciar antibiótico sem colher líquido só em situações excepcionais em que a paracentese for impossibilitada.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar transfusão de plaquetas e administrar vitamina K rotineiramente antes da paracentese não é indicado. A trombocitopenia moderada (como 58.000/mm3) e INR elevado na cirrose não são motivos isolados para atrasar ou prevenir a paracentese diagnóstica; transfusões só para TP muito baixo com risco real de sangramento ou em procedimentos de alto risco. A vitamina K raramente corrige INR na cirrose estabelecida.

Resposta: Alternativa A