Dica do autor: Na TB pulmonar é essencial separar duas etapas clínicas: a TB primária, típica de crianças e contatos recentes, e a TB pós-primária (ou de reativação), mais frequente em adolescentes e adultos. Na primária o quadro radiológico costuma mostrar linfonodomegalia hiliar e perihilar, consolidações e, em casos graves, disseminação miliar; cavitação apical é rara nessa fase. Já na pós-primária o pulo do gato é a predileção pelas regiões apicais e segmentos posteriores dos lobos superiores (e segmento superior do lobo inferior), com tendência a cavitação e maior carga bacilar — por isso esses pacientes costumam ser mais contagiosos. Quanto à conduta: investigar contatos e estratificar risco (idade, imunossupressão) é o que manda. Profilaxia com isoniazida (ou esquema recomendado localmente) é indicada em grupos de alto risco mesmo com PPD negativo nos primeiros meses, mas não se faz para todo mundo indiscriminadamente; sempre excluir doença ativa com radiografia antes de iniciar profilaxia. E por fim, o tratamento específico não deve aguardar cultura em pacientes com forte suspeita clínica/epidemiológica ou com baciloscopia positiva — o tratamento empírico é justificado; a cultura e o teste de sensibilidade servem para confirmar e ajustar o esquema, especialmente em suspeita de resistência. A baciloscopia continua sendo exame-chave para confirmação bacteriológica e avaliação de contagiosidade — o PPD não diferencia infecção latente de doença ativa.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação generaliza demais. A profilaxia primária (quimioprofilaxia) não se faz para todos os contactantes domiciliares sem critério: prioriza-se crianças <5 anos, imunossuprimidos e alguns contatos de alto risco, além de avaliar o resultado do PPD e excluir doença ativa por radiografia antes de instituir isoniazida. Em contactantes adultos imunocompetentes com PPD negativo e radiografia normal, a conduta geralmente é observação e reteste posterior, não profilaxia universal.

Alternativa B: INCORRETA. Não faz sentido esperar a cultura para iniciar o tratamento quando há suspeita clínica/epidemiológica ou baciloscopia positiva. O manejo padrão é iniciar a terapia antituberculosa baseada em quadro clínico, radiologia e/ou baciloscopia; a cultura e o teste de sensibilidade são importantíssimos, mas servem para confirmação e ajuste terapêutico, especialmente em casos de falha ou suspeita de resistência.

Alternativa C: INCORRETA. Na TB pós-primária os achados mais comuns são nas regiões apicais e nos segmentos posteriores dos lobos superiores (e segmento superior do lobo inferior), não nos segmentos basais dos lobos inferiores. Lesões basais podem ocorrer, mas não são a apresentação clássica nem a mais frequente.

Alternativa D: CORRETA. Em crianças pequenas com TB primária, a cavitação apical é realmente incomum. O padrão nas formas primárias costuma ser linfonodomegalia hiliar/perihilar, consolidações e, em casos de disseminação hematogênica, padrão miliar. A cavitação apical é marca mais típica da TB pós-primária (reativação) em adolescentes e adultos.

Alternativa E: INCORRETA. A baciloscopia direta do escarro não é dispensável apenas por radiografia sugestiva e PPD positivo. A baciloscopia é essencial para confirmação bacteriológica, avaliação de contagiosidade e seguimento da resposta ao tratamento. PPD positivo só indica contato ou infecção latente, não substitui exame microbiológico para diagnóstico de doença ativa.

Resposta: Alternativa D