Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente com hepatopatia crônica é, na prática, sinônimo de pensamento rapido por causa da possibilidade de sangramento por varizes esofágicas. O pulo do gato é seguir o ABC: proteger via aérea (intubar se alteração do nível de consciência ou grande hematêmese), garantir oxigenação e estabilizar a circulação com acesso venoso calibroso. Ressuscitação volêmica deve ser feita com cautela — cristaloides inicialmente e transfusão de hemácias em estratégia restritiva (objetivo de Hb em torno de 7–8 g/dL, salvo isquemia cardíaca ou sangramento maciço). Já no primeiro contato clínico deve-se iniciar terapia vasoativa (terlipressina ou análogos da somatostatina/octreotida) para reduzir o fluxo portal e a perda sanguínea, além de antibioticoprofilaxia em cirróticos com sangramento varicoso. A endoscopia digestiva alta é o exame terapêutico definitivo (escleroterapia ou, preferencialmente, ligadura elástica para varizes esofágicas) e deve ser realizada o mais precocemente possível — idealmente até 12 horas após início da ressuscitação —, mas nunca antes de garantir as medidas iniciais de suporte. Balão de Sengstaken é uma medida temporária, de ‘ponte’, quando endoscopia/controle não estão disponíveis ou falharam. Transfusão de plasma fresco congelado e administração rotineira de albumina não fazem parte da rotina inicial, exceto em situações específicas (coagulopatia grave com intenção de procedimento, grandes reposições, ou na prevenção/tratamento de síndrome hepatorrenal quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Fazer apenas tratamento endoscópico imediato ignora passos cruciais: paciente hipotenso, taquicárdico e com rebaixamento do nível de consciência precisa de estabilização hemodinâmica e proteção de via aérea antes de entrar em endoscopia. Endoscopia sem ressuscitação aumenta risco de complicações e mortalidade. A terapia endoscópica é essencial, mas como segunda etapa depois do suporte inicial e do início precoce da terapia vasoativa.

Alternativa B: INCORRETA. Octreotida (ou terlipressina) deve realmente ser iniciada precocemente — isso é correto — e transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária. Porém, transfundir plasma fresco congelado rotineiramente não é indicado para controle de hemorragia varicosa, salvo em coagulopatia severa e reversível ou antes de procedimentos invasivos específicos. Além disso, a conduta isolada descrita aqui omite proteção de via aérea, antibioticoprofilaxia e planejamento para endoscopia terapêutica.

Alternativa C: CORRETA. A prioridade é estabilizar o paciente (ABC), com acesso venoso calibroso, reposição volêmica cuidadosa, transfusão de hemácias conforme necessidade e início precoce de vasoativos e antibiotics em paciente cirrótico. Após estabilização e preparo (sedação/controle de vias aéreas, se necessário), realizar endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento definitivo (ligadura elástica das varizes esofágicas). Essa sequência reduz mortalidade e é o fluxo prático que se espera em emergência hepatológica.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de realizar endoscopia somente após “ressuscitação com plasma e albumina” está equivocada: plasma e albumina não são itens de rotina para ressuscitação inicial do sangramento varicoso. Albumina tem indicações específicas (ex.: prevenção/tratamento de síndrome hepatorrenal, após paracenteses de grande volume) e plasma é reservado para coagulopatia severa corrigível. Assim, condicionar a endoscopia a essas medidas atrasaria o tratamento definitivo sem ganho clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Terlipressina é uma boa escolha de droga vasoativa e deve ser usada, mas iniciar albumina rotineiramente não é necessário na maioria dos casos. O balão de Sengstaken–Blakemore é uma medida de emergência temporizadora quando não há opção endoscópica ou quando o sangramento não é controlado — portanto, pode ser usado como ponte, mas não substitui a sequência correta: estabilização, vasoativos, antibioticoprofilaxia e endoscopia. A alternativa mistura medidas úteis com práticas que não são universais nem prioritárias na fase inicial.

Resposta: Alternativa C