Dica do autor: O líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma ferramenta-chave no diagnóstico das infecções do sistema nervoso central, mas exige interpretação integrada com clínica, imagem e exames microbiológicos. Existem padrões típicos: meningites bacterianas agudas costumam apresentar turvação do LCR, pleocitose com predomínio neutrofílico, hipóglicorraquia e hiperproteinorraquia; meningites virais tendem a ter pleocitose linfocítica, glicose normal e proteína normal ou discretamente aumentada. A dosagem de lactato no LCR é útil porque reflete metabolismo anaeróbio bacteriano e tem alta acurácia para distinguir meningite bacteriana de viral (corte usual ~3,5 mmol/L). A presença de imunoglobulinas no LCR pode refletir duas coisas: passagem passiva pela barreira hematoencefálica quando esta está comprometida ou síntese intratecal local, evidenciada por índice de IgG aumentado ou bandas oligoclonais. Em doenças como neurossífilis há frequentemente pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia, elevação de fração gama e, por vezes, bandas oligoclonais; o diagnóstico laboratorial complementa, mas não substitui, a avaliação sorológica específica e clínica. No caso da tuberculose meníngea, o diagnóstico microbiológico direto no LCR (BAAR, cultura, PCR) tem sensibilidade limitada — culturas são mais sensíveis que baciloscopia direta, e a PCR tem sensibilidade variável — logo, um resultado negativo isolado não exclui a neurotuberculose, sendo necessário considerar clínica, imagem, ADA no LCR, resposta terapêutica e, às vezes, repetição de exames.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que apenas a pesquisa direta do Mycobacterium tuberculosis e a PCR negativas no LCR são suficientes para excluir neurotuberculose é um erro. A baciloscopia direta tem sensibilidade muito baixa no LCR; a cultura é mais sensível, mas demora; a PCR tem sensibilidade variável (dependendo da metodologia e da carga bacilar) e não é infalível. Portanto, o diagnóstico é frequentemente clínico-laboratorial integrado: pleocitose (normalmente linfocitária, mas pode haver neutrófilos inicialmente), hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia, ADA elevada e alterações de imagem sugerem a hipótese mesmo com exames diretos negativos. Retirar a terapia apenas por PCR e baciloscopia negativas pode ser perigoso.

Alternativa B: CORRETA. Na neurossífilis a análise do LCR é muito importante: tipicamente há pleocitose (predominantemente linfocitária), aumento da proteinorraquia e elevação das frações gama (hipergamaglobulinemia). Bandas oligoclonais podem aparecer em processos inflamatórios intratecais, incluindo neurossífilis, embora não sejam específicas — servem como sinal de síntese intratecal de imunoglobulinas e reforçam atividade inflamatória no SNC.

Alternativa C: CORRETA. Na meningite bacteriana aguda é clássico encontrar LCR turvo, pleocitose com predomínio de neutrófilos (às vezes neutrófilos quase exclusivos), proteína muito elevada e glicose baixa em relação à glicemia. Esses achados decorrem da intensa resposta inflamatória e do consumo glicolítico por bactérias e células inflamatórias.

Alternativa D: CORRETA. Normalmente o SNC não sintetiza grandes quantidades de imunoglobulinas; a presença de IgA, IgM e IgG no LCR pode resultar de passagem passiva pela barreira hematoencefálica quando esta está íntegra ou, quando há síntese intratecal, de produção local associada a processos inflamatórios/infecciosos. A avaliação do índice de IgG e das bandas oligoclonais ajuda a diferenciar passagem passiva de produção intratecal.

Alternativa E: CORRETA. A determinação do lactato no LCR tem alta sensibilidade e especificidade na separação meningite bacteriana versus viral e costuma ser mais confiável que apenas contagem de células ou proteína isoladamente. Valores acima de cerca de 3,5 mmol/L sugerem fortemente etiologia bacteriana, embora sempre devam ser interpretados junto com o contexto clínico e outros exames.

Resposta: Alternativa A