Nível de dificuldade: Moderada.
Dica do expert: Temos uma paciente jovem, com quadro clínico sugestivo de colecistite aguda. Durante a investigação do caso, foi realizada uma ultrassonografia de abdome, que evidenciou múltiplos cálculos biliares, confirmando nossa suspeita diagnóstica. A colecistite aguda corresponde a um processo inflamatório da vesícula biliar, devido a obstrução do infundíbulo ou ducto cístico por um cálculo biliar. A apresentação clínica clássica é de dor abdominal em hipocôndrio direito, associado a febre, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o paciente pode apresentar taquicardia e sinal de Murphy positivo, que ocorre quando o paciente interrompe a inspiração profunda devido uma dor intensa durante a palpação do ponto cístico. Uma das complicações associada a colecistite é a coledocolitíase, que corresponde a presença de cálculos no ducto colédoco (também chamado de ducto biliar comum). A maioria desses cálculos tem origem na vesícula biliar e chegam ao ducto colédoco, através do ducto cístico. Esses cálculos, sobretudo os mais distais, nem sempre são identificados na USG, devido à presença de gás intestinal, que dificulta a visualização. Geralmente, a coledocolitíase é suspeitada quando o paciente apresenta icterícia ou outros sintomas de síndrome colestática. Porém, apesar de não ter apresentado sintomas, a USG do paciente evidenciou uma dilatação do ducto colédoco (VR: 6mm), sugerindo essa complicação. O tratamento definitivo da colecistite aguda calculosa é a colecistectomia videolaparoscopia (ou aberta). Para os pacientes que apresentam suspeita de obstrução do ducto biliar comum associada a colescistite, como é o caso da paciente em questão, o seguimento dependerá se o paciente é considerado alto risco ou risco intermediário para coledocolitíase.

Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de repetir a USG, visto que, as alterações já foram identificadas e são compatíveis com o quadro clínico.
Alternativa B: CORRETA. A evidência do ducto biliar comum dilatado na USG configura o paciente como risco intermediário para presença de cálculos na via biliar. Sendo assim, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de coledocolitíase nesses pacientes. Se o cálculo for identificado no exame, os pacientes podem ser submetidos a colecistectomia com exploração intraoperatória do ducto comum ou uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida da colecistectomia eletiva.
Alternativa C: INCORRETA. A colangiografia trans-hepática percutânea é realizada a partir da inserção percutânea de uma agulha no ducto biliar, seguida de injeção de contraste para visualização da via biliar. Geralmente, é indicada para pacientes com dilatação dos ductos intra-hepáticos. Vale ressaltar ainda que, para o caso em questão, a colecistectomia laparoscópica com exploração concomitante do ducto biliar tem a vantagem de ser realizada em um único tempo cirúrgico.
Alternativa D: CORRETA. A colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória é uma estratégia alternativa em pacientes com risco intermediário de cálculo no ducto biliar comum.

Resposta: O gabarito oficial considerou a alternativa D como resposta, porém, a alternativa B também está correta.

Fontes: Treatment of acute calculous cholecystitis – UpToDate // Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management – UpToDate