Nível de dificuldade: Moderada.

Dica do expert: Vamos fazer uma breve revisão sobre tromboembolismo pulmonar (TEP). TEP corresponde a uma obstrução da artéria pulmonar ou dos seus ramos, por um êmbolo proveniente de outra região do corpo. Geralmente, está associado a trombose de veias dos membros inferiores. O quadro clínico pode ser variável, mas a apresentação mais comum inclui dispneia, dor torácica pleurítica e tosse, além de sinais de trombose venosa profunda (TVP). Os sintomas respiratórios ocorrem devido a obstrução mecânica do leito vascular, alterando a relação ventilação/perfusão, resultando em hipoxemia. O diagnóstico de TEP é feito com base nos achados clínico e exames complementares, como o D-dímero e angiotomografia de tórax. O escore de Wells é um escore utilizado para avaliar a probabilidade de TEP e inclui os seguintes critérios: achados físicos sugestivos de TVP (3 pontos), nenhum diagnóstico diferencial que explique a doença (3 pontos), FC > 100 (1,5 ponto), cirurgia recente ou imobilização (1,5 ponto), história prévia de TVP ou TEP (1,5 ponto), hemoptise (1 ponto) e câncer (1 ponto). Pontuação 6, sugere alta probabilidade de TEP. Em relação ao tratamento, a terapia inicial em pacientes com suspeita de TEP inclui suporte respiratório, visando uma SpO2>90%. Pacientes que apresentam hipoxemia grave ou sinais de choque, devemos considerar a possibilidade de intubação orotraqueal. Em relação a terapia trombolítica, a decisão de trombolisar o paciente depende do risco de morte por embolia pulmonar e do risco de sangramento. Pacientes hemodinamicamente instáveis, com alto risco de morte por TEP podem se beneficiar da terapia trombolítica. Por outro lado, pacientes com neoplasia intracraniana, cirurgia ou TCE recente (<2 meses), história de AVC hemorrágico, sangramento ativo ou AVC não hemorrágico nos três meses anteriores são contraindicados para realização da trombólise, devido ao alto risco de sangramento.

Alternativa A: Correta. Pacientes em parada cardiorrespiratória ou choque induzido pela embolia pulmonar apresentam alto risco de morte, logo, são bons canditados a terapia trombolítica.
Alternativa B: Incorreta. Pacientes com apenas disfunção do ventrículo direito induzido pela embolia pulmonar, são considados como risco intermediário de morte e nem sempre tem indicação de trombólise. Em muitos casos, se beneficiam apenas da anticoagulação.
Alternativa C: Incorreta. Após a trombólise, os pacientes devem ser anticoagulados, em dose terapêutica, com heparina não fracionada por via intravenosa. A heparina de baixo peso molecular é evitada, por pelo menos 24 horas, devido a sua ação prolongada e risco de sangramento tardio.
Alternativa D: Incorreta. No TEP, as enzimas cardíacas também podem estar aumentadas, como a troponina, por exemplo. Logo, a dosagem de troponina não é sensível para confirmar uma coronariopatia associada.
Alternativa E: Incorreta. São contraindicações absolutas de trombólise: neoplasia intracraniana, cirurgia ou TCE recente (<2 meses), história de AVC hemorrágico, sangramento ativo ou AVC não hemorrágico nos três meses anteriores são contraindicados para realização da trombólise, devido ao alto risco de sangramento.

Resposta: Alternativa A.

Fonte: Approach to thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism: Patient selection and administration - UpToDate