Dica do autor: O que importa aqui é reconhecer um tromboembolismo pulmonar agudo com repercussão hemodinâmica direita: paciente está estável do ponto de vista pressórico, mas tem hipóxia importante, taquicardia, imagens de TC compatíveis com êmbolos em ramos lobares/segmentares bilaterais e ecocardiograma mostrando dilatação e hipocontratilidade do ventrículo direito, além de biomarcadores cardíacos elevados. Esse conjunto caracteriza um PE de risco intermediário-alto (ou submassivo com sinais de disfunção RV e lesão miocárdica). O pulo do gato no manejo imediato é iniciar anticoagulação parenteral de forma rápida — a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a escolha prática na maioria dos casos agudos: início rápido, efeito previsível, padrão subcutâneo, menor risco de trombocitopenia induzida por heparina e compatibilidade com amamentação. Trombolíticos e procedimentos invasivos têm indicação restrita a pacientes com choque/hemodinamicamente instáveis ou quando há falha da anticoagulação e risco de morte iminente. Anticoagulantes orais podem entrar no seguimento para manutenção quando a fase aguda estiver controlada, mas não substituem a anticoagulação parenteral imediata neste cenário, especialmente no puerpério.

Alternativa A: INCORRETA. Os DOACs (anticoagulantes orais diretos) são muito úteis para o tratamento ambulatorial e para a manutenção após a fase aguda do TEV em pacientes elegíveis, porém não são a melhor escolha como conduta imediata nesta paciente. Primeiro, no puerpério e durante a amamentação há restrições e cautela quanto ao uso de DOACs. Segundo, diante de um quadro com disfunção ventricular direita e biomarcadores positivos, a conduta inicial mais segura é a anticoagulação parenteral (HBPM ou, em situações especiais, heparina não fracionada), possibilitando monitorização e rápida reversão/intervenção se necessário. Portanto, DOACs podem ser considerados posteriormente, não como primeira providência imediata aqui.

Alternativa B: CORRETA. Heparina de baixo peso molecular é a conduta imediata mais adequada. Ela proporciona anticoagulação rápida, dose previsível e é segura para uso no puerpério e durante amamentação. Na prática, a HBPM é preferida em pacientes com PE sem choque, incluindo aqueles com disfunção do VD, salvo contraindicações (insuficiência renal grave, necessidade de procedimentos invasivos iminentes). Além disso, iniciar HBPM permite monitorar evolução clínica e biomarcadores para decidir sobre escalonamento terapêutico (por exemplo, trombólise de resgate ou intervenção) se houver deterioração hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. Tenecteplase (trombolítico) está indicada em PE de alto risco com instabilidade hemodinâmica franca (choque, hipotensão persistente). Nesta paciente a PA está preservada (130/86 mmHg), ou seja, não há choque. Em casos intermediários-alto (disfunção RV + troponina/BNP elevados) a trombólise sistêmica não é recomendada rotineiramente devido ao risco hemorrágico, especialmente no puerpério, e só deve ser considerada se houver piora hemodinâmica ou sinais claros de comprometimento iminente. Portanto, trombólise imediata é excessiva e potencialmente perigosa aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Trombectomia mecânica ou embolectomia percutânea/operatória é reservada para situações selecionadas: pacientes com PE de alto risco que têm contraindicação à trombólise ou que não respondem à trombólise, ou em centros com expertise quando há choque refratário. Não é indicação de primeira linha para um paciente hemodinamicamente estável com disfunção do VD; assim, não é a conduta imediata mais adequada neste caso.

Resposta: Alternativa B