Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Paciente após PARTO VAGINAL de feto MACROSSÔMICO evoluiu com SANGRAMENTO TRANSVAGINAL VOLUMOSO E PALIDEZ. Além disso, está HIPOTENSA (PA 100x50mmHg, normal é 120x80mmHg), com taquicardia (100bpm) e com FUNDO UTERINO AMOLECIDO. O que devemos pensar? HEMORRAGIA PÓS-PARTO POR ATONIA UTERINA! Vamos relembrar alguns conceitos.
Segundo o UpToDate e o Sanar (2022), a hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda sanguínea superior a 500 ml em parto vaginal e 1000ml em parto cesárea ou perda que altere a homeostase da paciente gerando queda da pressão arterial, oligúria, vertigem e outros sintomas de hipovolemia. A HPP primária ocorre nas primeiras 24 horas após o parto (também chamada de HPP precoce), e a HPP secundária ocorre 24 horas a 12 semanas após o parto (também chamada de HPP tardia).
Como lembrar das principais causas de HPP? Lembrando dos 4Ts que são: tônus; trauma; tecido e trombina.
A atonia é a principal causa de hemorragia pós-parto e os fatores de risco são hipotensão materna, antecedente de hemorragia pós-parto, gemelaridade, anestesia geral, trabalho de parto prolongado, cesariana prévia, multiparidade e macrossomia fetal (como nessa paciente), corioamnionite ou febre.
Quais são os sinais no exame físico? Taquicardia, hipotensão, sangramento vaginal abundante e hipoinvolução uterina, ou seja, útero não está contraindo. Portanto, note como o quadro da paciente é compatível.
E como deve ser o manejo? Com massagem uterina e compressão, além de administração de drogas uterotônicas. Pode ser realizada a manobra de Hamilton (massagem do fundo uterino associada ao toque vaginal com a mão) e deve ser realizada a revisão do canal de parto com instrumental adequado. A ocitocina e o ácido tranexâmico devem ser os primeiros medicamentos infundidos. A ocitocina é rotineiramente iniciada antes ou após a separação da placenta para reduzir o sangramento pós-parto e o risco de hemorragia e a taxa geralmente pode ser aumentada se o sangramento for maior que o normal. Se o sangramento persistir após a administração de ocitocina, administramos metilergonovina (contraindicações: hipertensão, doença arterial coronariana ou cerebral, síndrome de Raynaud).
Deve ser possível determinar em 30 minutos se o tratamento farmacológico (por exemplo, ocitocina, ácido tranexâmico e uma prostaglandina ou metilergonovina) está revertendo a atonia uterina. Se isso não acontecer, a intervenção invasiva imediata (procedimento endovascular intervencionista, laparotomia) geralmente é justificada.
Vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. Vide a dica do expert, provável quadro de hemorragia pós-parto por atonia uterina, devendo ser realizada a ocitocina, entretanto o ácido tranexâmico, um medicamento antifibrinolítico, é administrado concomitantemente com outros medicamentos e procedimentos para controle do sangramento nos casos em que o sangramento começou há menos de três horas. Entretanto, note que essa alternativa não é a melhor para a questão, pois temos uma que leva em conta a revisão do canal de parto, que é de extrema importância na hemorragia pós-parto para remover quaisquer fragmentos de placenta retidos ou membranas fetais manualmente, além de identificar lacerações.
Alternativa B: CORRETA. Vide a dica do expert, visto que o quadro é de provável hemorragia pós-parto, a melhor conduta é a revisão do canal de parto para remover quaisquer fragmentos de placenta retidos ou membranas fetais manualmente, além de identificar lacerações e instalar ocitocina, que é uma droga uterotônica, ajudando o útero a contrair.
Alternativa C: INCORRETA. Vide a dica do expert, realmente está indicado o ácido tranexâmico, entretanto pacientes hemodinamicamente instáveis com perdas importantes devem receber transfusão emergencial de dois concentrados de hemácias. Se a prova cruzada não estiver disponível, deve ser transfundido sangue O negativo, não sendo o caso da paciente.
Alternativa D: INCORRETA. Vide a dica do expert, deve ser realizada a revisão do canal de parto, entretanto, pacientes hemodinamicamente instáveis com perdas importantes devem receber transfusão emergencial de dois concentrados de hemácias. Se a prova cruzada não estiver disponível, deve ser transfundido sangue O negativo, não sendo o caso da paciente.
Alternativa E: INCORRETA. A histerectomia está indicada em último caso, sendo indicado a realização da subtotal, pois é rápida, simples, segura e com menor perda de sangue.

Resposta: Alternativa B.