Dica do autor: O manejo inicial de uma massa anexial em mulher em idade reprodutiva exige raciocínio clínico e imagem dirigida. O pulo do gato é bater o olho na clínica e depois estratificar o risco pela imagem: o exame físico ginecológico complementa informações sobre consistência, mobilidade e sensibilidade; o ultrassom transvaginal é o exame de primeira linha para caracterizar conteúdo cístico versus sólido, septações, papilas e fluxo vascular. Marcadores tumorais ajudam a estratificar probabilidade de neoplasia epitelial (CA‑125), mas têm limitações em mulheres jovens — são inespecíficos em inflamação, endometriose e durante menstruação. Outros marcadores (AFP, β‑hCG, LDH) são úteis quando se suspeita tumor de células germinativas; CA19‑9 pode submeter pistas em tumores mucinosos, mas não é triagem rotineira. Imagens complementares (RM ou TC) entram para esclarecer achados inconclusivos ou para planejamento cirúrgico, nunca como substituto do ultrassom inicial. E, óbvio, antes de qualquer conduta invasiva, confirme gravidez — isso muda tudo. No fim das contas, avaliar clinicamente, fazer TVUS e usar CA‑125 para estratificar risco é a combinação que mais se justifica como primeiro passo entre as opções dadas.

Alternativa A: INCORRETA. Dímero‑D é um marcador de tromboembolismo e não tem papel nenhum na avaliação de massa pélvica. Laparotomia com congelação (frozen section) só se indica quando já há indicação cirúrgica e suspeita de malignidade após avaliação pré‑operatória — não é a primeira etapa sem uma imagem dirigida e estratificação de risco. Fazer cirurgia aberta de imediato pode expor a paciente a riscos desnecessários e a procedimentos inadequados caso a lesão seja benigna ou a paciente esteja grávida.

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância magnética é útil para esclarecimento de achados complexos no ultrassom e para planejamento cirúrgico, mas não substitui o exame inicial por TVUS nem o exame físico. β‑hCG é obrigatório na investigação de massa pélvica em mulher em idade fértil, mas isoladamente não estratifica o risco de neoplasia ovariana; faltar o CA‑125 aqui deixa a avaliação incompleta frente às opções apresentadas. Ou seja: RM + β‑hCG pode ser parte do fluxo, mas não é a melhor opção inicial entre as listadas.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada não é exame de primeira linha para caracterização de lesões anexiais — tem utilidade em estadiamento ou quando há dúvida sobre extensão abdominal. CA19‑9 pode estar elevado em tumores mucinosos, mas não é marcador de escolha rotineira para todas as massas ovarianas e tem baixa sensibilidade/especificidade para triagem inicial. Portanto, a combinação CT + CA19‑9 não é a melhor abordagem inicial.

Alternativa D: CORRETA. Exame ginecológico + ultrassom transvaginal + CA‑125 é a tríade mais apropriada para o primeiro escalonamento diagnóstico de uma massa anexial em mulher em idade reprodutiva entre as opções dadas. O exame físico complementa a imagem; o TVUS é o padrão‑ouro inicial para caracterizar a massa; e CA‑125 ajuda na estratificação de risco de neoplasia epitelial (com as ressalvas de menor especificidade em mulheres jovens). Observação prática: também se deve solicitar β‑hCG como rotina em todas em idade fértil — a opção correta não cita isso, mas é algo que você sempre deve fazer antes de qualquer intervenção.

Alternativa E: INCORRETA. Alfa‑feto proteína é relevante quando há suspeita de tumor de células germinativas (mais comum em adolescentes e jovens), não é marcador rotineiro para todas as massas ovarianas. Videolaparoscopia diagnóstica/terapêutica pode ser adequada para lesões pequenas e com baixa suspeita de malignidade, mas uma massa de grande volume (20 cm) com septações espessas impõe cautela: risco de ruptura, disseminação e dificuldades técnicas podem contraindicar abordagem laparoscópica inicial. Geralmente, após estratificação, o encaminhamento para equipe com experiência em oncologia ginecológica e planejamento (possivelmente via laparotomia) é mais prudente.

Resposta: Alternativa D