Dica do autor: No pós‑parto imediato, a causa mais comum de sangramento excessivo é a atonia uterina — o útero não contrai adequadamente para comprimir os vasos que irrigavam a placa placentária. Clinicamente, você costuma ver útero flácido ao exame, sangramento abundante e sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão). Fatores que aumentam o risco de atonia incluem macrossomia fetal, trabalho de parto prolongado, uso de oxitócicos em altas doses durante o parto, distensão uterina e parto instrumental; aqui, o recém‑nascido de quase 4 kg é um sinal de risco importante. A abordagem inicial é imediata e em sequência: compressão bimanual e massagem uterina vigorosa, reposição volêmica, monitorização hemodinâmica, e administração rápida de uterotônicos — oxitocina é o agente de primeira linha por ser rápido e previsível. Paralelamente, considerar tranexâmico dentro da janela adequada, solicitar hemograma, provas cruzadas e preparar intervenções adicionais (misoprostol se oxitocina indisponível ou como adjunto, tamponamento intrauterino, ligadura de artérias uterinas ou procedimentos operatórios) se o sangramento não ceder.

Alternativa A: INCORRETA. Lacerações do trajeto são causa clássica de hemorragia pós‑parto, mas tipicamente o sangramento é contínuo, muitas vezes de jato, e o exame do canal de parto demonstra a lesão. Neste enunciado não há episiotomia nem menção a laceração visível; além disso, a presença de choque profundo e o fato de o quadro ter começado 3 horas após o parto com sinal de risco (macrossomia) tornam a atonia muito mais provável. A conduta para laceração seria revisão e sutura, mas não é a primeira hipótese a ser perseguida aqui.

Alternativa B: CORRETA. A atonia uterina é a principal causa de hemorragia obstétrica no período imediato. O pulo do gato é reconhecer rápido: útero flácido, sangramento profuso e sinais de hipovolemia. A conduta inicial apropriada inclui massagem uterina imediata, acesso venoso calibre grosso, reposição volêmica e administração de ocitocina (via IV em bolus ou infusão contínua conforme protocolo local). Oxitocina atua rápido, é o uterotônico de escolha e costuma controlar a maioria dos episódios de atonia quando combinada com medidas mecânicas e suporte hemodinâmico.

Alternativa C: INCORRETA. Misoprostol é um uterotônico útil, especialmente em locais com disponibilidade limitada de oxitocina ou como terapia adjuvante; é administrado por via oral, sublingual ou retal. No entanto, para um quadro agudo e grave com instabilidade hemodinâmica, oxitocina intravenosa é a primeira escolha por ação mais previsível e início mais rápido. Misoprostol pode entrar como complemento ou quando oxitocina não estiver disponível.

Alternativa D: INCORRETA. Restos placentários podem causar sangramento pós‑parto, porém costumam se manifestar como sangramento persistente ou subinvolução uterina e, muitas vezes, o diagnóstico decorre de palpação uterina com irregularidades ou exames de imagem. A curagem (ou curetagem) só é indicada quando há forte suspeita de fragmentos retidos confirmada pela clínica e/ou exames; no cenário imediato com choque e útero hipotônico, a prioridade é tratar atonia e estabilizar a paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Igual ao item anterior: a curetagem é um procedimento invasivo indicado quando há diagnóstico de restos placentários. Além disso, realizar curetagem em paciente instável sem estabilização e sem excluir atonia pode atrasar medidas que salvam vidas. Portanto não é a conduta mais adequada nesse contexto.

Resposta: Alternativa B