Dica do autor: A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ATC) é uma emergência principalmente cardiovascular e neurológica. O mecanismo-chave é o bloqueio de canais de sódio cardíacos e neuronais, responsável por alargamento do QRS, arritmias ventriculares e depressão inotrópica; além disso há efeitos anticolinérgicos (agitação, midríase, retenção urinária) e tendência a convulsões por antagonismo GABAérgico. No atendimento, o pulo do gato é estabilizar ABC, proteger via aérea se necessário, considerar carvão ativado se ingestão recente e via aérea protegida, e monitorizar com ECG. O achado que mais orienta conduta é o QRS: QRS ≥ 0,10–0,12 s identifica risco de complicações graves. O tratamento específico mais efetivo para as manifestações cardiovasculares agudas é o bicarbonato de sódio (bolus e/ou infusão) — a alcalinização e o aumento da concentração de Na+ reduzem o bloqueio dos canais de sódio e estreitam o QRS. Benzodiazepínicos são a escolha para crises convulsivas e para sedação/agitação; anticonvulsivantes como fenitoína não são preferidos e podem até piorar o quadro. Anticolinesterásicos e neurolépticos costumam ser evitados por risco de arritmias, hipotensão e piora das convulsões. Hemodiálise não é efetiva rotineiramente devido à alta ligação protéica e grande volume de distribuição dos tricíclicos; medidas circulatórias e bicarbonato são prioritárias. Fique ligado: em colapso cardiovascular refratário, considerar lipidoterapia e suporte avançado com vasopressores (preferir norepinefrina) e medidas de reanimação.

Alternativa A: INCORRETA. Em crises convulsivas por tricíclicos, benzodiazepínicos (ex.: diazepam, lorazepam) são a primeira escolha: agem rápido e têm margem de segurança. A fenitoína não é preferida — além de mais lenta, não aborda o mecanismo da intoxicação e pode piorar arritmias. Se convulsões persistirem apesar de benzodiazepínicos, considera-se anestésicos gerais e suporte intensivo, não a fenitoína como primeira opção.

Alternativa B: CORRETA. O uso de bicarbonato de sódio está indicado quando há QRS > 0,10–0,12 s, arritmias ventriculares significativas ou hipotensão refratária. A estratégia é bolus de 1–2 mEq/kg e repetir até melhora do QRS, seguido de infusão para manter pH moderadamente alcalino (alvo ~7,45–7,55). O bicarbonato atua aumentando o sódio plasmático e alcalinizando, reduzindo o bloqueio de canais de sódio e estabilizando o miocárdio — é a intervenção específica que salva vidas nas complicações cardíacas por ATC.

Alternativa C: INCORRETA. Fisostigmina e outros anticolinesterásicos são contraindicados na suspeita de intoxicação por tricíclicos na maior parte dos casos. Apesar de melhorarem sinais anticolinérgicos centrais, podem precipitar bradicardia grave, bloqueios atrioventriculares e convulsões quando há intoxicação por ATC — o risco supera o benefício. Só se usa em casos muito selecionados de intoxicação anticolinérgica pura, com equipe experiente e monitorização rigorosa.

Alternativa D: INCORRETA. Para agitação no contexto de intoxicação por tricíclicos, o mais seguro é usar benzodiazepínicos, que sedam e diminuem risco de convulsão. Neurolépticos (antipsicóticos) têm efeitos adversos importantes aqui: podem prolongar intervalos de condução, reduzir o limiar convulsivo e agravar hipotensão e arritmias — portanto não são recomendados como primeira escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Hemodiálise não é a primeira escolha no tratamento de intoxicação por tricíclicos, porque esses fármacos têm elevada ligação às proteínas plasmáticas e grande volume de distribuição, tornando a depuração extracorpórea ineficaz na maioria dos casos. O foco é suporte hemodinâmico, bicarbonato de sódio e medidas de emergência; hemodiálise só seria considerada em contextos extremamente específicos e raros.

Resposta: Alternativa B