Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o mecanismo do exame qualitativo para sangue na urina (fitato/hemoglobinúria no tira). O teste reage com a atividade peroxidase do grupo heme — tanto a hemoglobina quanto a mioglobina (e o próprio sangue) vão dar positivo. A diferença prática é que na hematuria verdadeira haverá eritrócitos no sedimento; na mioglobinúria (ou hemoglobinúria) o teste fica positivo, mas a microscopia não mostra hemácias. Na rabdomiólise, há lise de fibras musculares com liberação maciça de mioglobina na circulação; a mioglobina é pequena o suficiente para ser filtrada pelos glomérulos, escurece a urina e dá esse resultado de “sangue positivo” com sedimento sem hemácias. Clinicamente o quadro costuma ter dor muscular, fraqueza, história de trauma, convulsão, exercício extenuante, uso de drogas ou estatinas, e exames laboratoriais com creatina quinase muito elevada, hipercalemia, hipercalcemia/hipocalcemia transitória e risco de lesão tubular aguda por precipitação de pigmento. Fique ligado: para diferenciar rapidamente, olha o sedimento (sem hemácias) e a creatina quinase — se alta, bate com rabdomiólise. No fim das contas, o teste positivo para sangue + ausência de hemácias aponta para mioglobinúria/hemoglobinúria, e entre as opções dadas, rabdomiólise é a explicação correta.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor vesical costuma provocar hematúria verdadeira, com sangue visível ou microscópico e presença de eritrócitos no sedimento. O teste de urina para sangue será positivo por causa das hemácias, e a microscopia confirma eritrócitos. Não há mecanismo para liberar mioglobina na urina a partir de um tumor vesical.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor ureteral também provoca hematúria por lesão/ulceração do trato urinário ou sangramento tumoral, com eritrócitos no sedimento. O teste de sangue na tira reage à hemoglobina dentro das hemácias; portanto, diferentemente da mioglobinúria, aqui a microscopia é positiva para hemácias.

Alternativa C: CORRETA. Rabdomiólise leva à liberação de mioglobina que é filtrada e colore a urina; a tira reagente para sangue fica positiva pela ação do grupo heme, mas a microscopia do sedimento não mostra hemácias — padrão clássico “tira positiva, sem eritrócitos”. Além disso, costuma haver histórico compatível (trauma, exercício, convulsões, medicamentos) e eletrólitos/CK alterados. É a explicação mais direta e fisiopatológica para mioglobinúria com teste de sangue positivo.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma de células renais pode causar hematúria, mas novamente trata-se de hematuria real, com eritrócitos no sedimento e possivelmente coágulos ou sangue visível. Não é causa típica de mioglobinúria; o teste positivo neste caso refletiria hemácias e não mioglobina.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertensão maligna pode provocar lesão renal e hematúria em alguns casos, porém o mecanismo é de sangramento intrarrenal ou glomerular — ou seja, hematuria com eritrócitos no sedimento — e não mioglobinúria. Assim, não explica o achado específico de tira positiva com ausência de hemácias.

Resposta: Alternativa C