Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade na linha pectínea do canal anal, geralmente associada a trauma mecânico por evacuação difícil e a um componente de hipertonia do esfíncter anal interno. Clinicamente, o que chama atenção é a dor intensa durante a evacuação, que pode persistir por horas depois do esforço, e pequeno sangramento vermelho‑vivo. A localização clássica é na linha média posterior (mais frequente) e, quando crônica, costuma haver um plicoma sentinela ou papila hipertrófica. O manejo inicial é conservador: regularizar o trânsito com fibras e laxantes osmóticos, banhos de assento, analgésicos e medidas locais (pomadas anestésicas) e uso de vasodilatadores tópicos — nitroglicerina ou bloqueadores de canal de cálcio tópicos — para reduzir a pressão esfinteriana e favorecer cicatrização. Intervenções invasivas (toxina botulínica ou esfinteroplastia lateral interna) ficam reservadas para fissuras crônicas ou refratárias. Importante lembrar que trombose de hemorroida externa e abscessos têm quadro doloroso agudo também, mas achados ao exame e evolução são distintos; provas diagnósticas invasivas podem ser adiadas se provocam dor intensa, realizando‑se após analgesia ou sob sedação quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A trombose hemorroidária externa costuma apresentar um nódulo doloroso perianal bem delimitado, frequentemente azulado/violáceo, palpável na borda anal, com dor muito intensa e localizada. O quadro clássico inclui dor súbita e um caroço externo que aumenta a suspeita. No caso apresentado, a combinação de dor relacionada à evacuação, sangramento vermelho‑vivo em pequena quantidade e plicoma sentinela posterior é muito mais típica de fissura anal do que de trombose hemorroidária externa.

Alternativa B: INCORRETA. A ligadura elástica é indicada para hemorróidas internas sintomáticas (principalmente graus II e III), e jamais é o tratamento de escolha para fissura anal. Além disso, realizar bandagem em um paciente com dor anal aguda sem confirmar que se trata de hemorroida interna seria inadequado e potencialmente prejudicial. Para fissura, o primeiro passo é terapêutico conservador, não ligadura.

Alternativa C: INCORRETA. O toque retal pode contribuir para avaliação da tonicidade esfincteriana e excluir lesões mais profundas, mas não é imprescindível para o diagnóstico de fissura anal quando o quadro clínico e o exame perianal já são sugestivos. Além disso, em pacientes com dor intensa, o toque pode ser adiado, feito sob analgesia ou sedação, ou substituído por inspeção e, quando necessário, anuscopia após analgesia local. Ou seja: é útil, mas não mandatório para estabelecer o diagnóstico inicial e iniciar tratamento conservador.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia — em particular a esfinteroplastia lateral interna — é reservada para fissuras crônicas ou aquelas que não respondem ao tratamento clínico apropriado (tempo, manobras para reduzir hipertonia e medidas locais). Na fase aguda e em episódios iniciais, o tratamento cirúrgico não é o padrão; operar precocemente aumenta risco de incontinência e não é justificado enquanto não se tentarem medidas conservadoras bem conduzidas.

Alternativa E: CORRETA. O conjunto de sinais e sintomas é típico de fissura anal e, no primeiro episódio ou em doença não crônica e sem falha de terapêuticas conservadoras, o tratamento deve ser clínico. O esquema envolve otimização do trânsito intestinal (fibras, laxantes osmóticos), banhos de assento, analgésicos, cremes locais (anestésicos e vasodilatadores como nitroglicerina ou diltiazem tópicos) e acompanhamento. Só se a fissura persistir por semanas a meses ou houver recidiva/refracção é que se consideram intervenções como toxina botulínica ou esfinteroplastia.

Resposta: Alternativa E