Dica do autor: A perfuração esofágica é um evento potencialmente catastrófico que exige diagnóstico rápido e manejo direcionado. Na prática clínica, a causa mais comum é iatrogênica — ou seja, relacionada a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos no esôfago (endoscopia, dilatações, colocação de sondas, manobras cirúrgicas). A apresentação varia conforme topografia e tempo decorrido: dor torácica/aguda, odinofagia, disfagia, febre, taquipneia, e sinais de enfisema subcutâneo. O verdadeiro perigo é a contaminação mediastinal com evolução para mediastinite, sepse e disfunção orgânica — e é aí que mora o maior risco. No diagnóstico, o pulo do gato é iniciar avaliação por imagem: a esofagografia com contraste hidrossolúvel é o exame inicial preferido para detectar extravasamento; se negativa e a suspeita clínica for alta, faz-se esofagografia com bário (mais sensível). Tomografia de tórax com contraste oral é extremamente útil para identificar ar e fluido no mediastino e orientar conduta. A endoscopia flexível pode ser usada de forma cautelosa para avaliar a lesão quando for necessária intervenção endoscópica ou quando os exames contrastados forem pouco conclusivos, mas não deve ser feita às cegas e nem retardar o tratamento — insuflação excessiva pode agravar a fístula. O tratamento depende do tempo de evolução, localização e extensão da contaminação: pode variar de manejo conservador com jejum, antibiótico amplo espectro e drenagem percutânea, até reparo cirúrgico imediato ou terapia endoscópica (stent, clipes) em centros experientes. Fique ligado: a causa mais comum é iatrogênica; a complicação mais temida é a mediastinite/sepse, não simplesmente um pneumotórax isolado.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a principal causa é espontânea (ex.: síndrome de Boerhaave) é um equívoco comum. A perfuração espontânea por vômitos forçados existe e é grave, mas é menos frequente do que as perfurações iatrogênicas. Na prática hospitalar e em séries grandes, a maioria dos casos resulta de procedimentos endoscópicos, dilatações e manuseio instrumental do esôfago.

Alternativa B: CORRETA. A principal causa de perfuração esofágica é a instrumentação. Procedimentos como dilatações (fisioterápicas ou por balão), endoscopia terapêutica, colocação de sondas e outras manobras são responsáveis pela maioria dos episódios. Esse é exatamente o cenário da questão: dilatação mecânica levou à perfuração.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmar que a principal e mais grave complicação é o pneumotórax é incorreto. Pneumotórax pode ocorrer, especialmente quando a perfuração é torácica e há comunicação pleural, mas a complicação mais grave e com maior impacto prognóstico é a mediastinite e a sepse decorrente da contaminação mediastinal. Empyema pleural, septicemia e falência orgânica são as complicações que mais matam.

Alternativa D: INCORRETA. A endoscopia pode ser útil para avaliar extensão da lesão e, em alguns casos, oferecer terapia (stents, sutura endoscópica), mas não é o exame diagnóstico de primeira linha rotineiro para corroborar suspeita aguda, pois a insuflação e a manipulação podem piorar o extravasamento. O exame inicial de imagem costuma ser a esofagografia com contraste hidrossolúvel e/ou tomografia de tórax com contraste; a endoscopia fica para avaliação controlada ou quando os exames contrastados não esclarecerem o caso.

Alternativa E: INCORRETA. A frase "não se deve usar radiografia com bário" é exagerada. O contraste hidrossolúvel é o preferido inicialmente por menor reação química em caso de extravasamento, mas o bário tem maior sensibilidade para detectar pequenos vazamentos e é utilizado quando o exame com contraste hidrossolúvel é negativo e a suspeita clínica persiste. Portanto, o bário não está absolutamente proibido; é uma ferramenta que se usa com critério.

Resposta: Alternativa B