Dica do autor: A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, podendo ser classificada como primária (nas primeiras 24 horas) ou secundária (após 24 horas). Quando ocorre precocemente, especialmente nos primeiros minutos após a dequitação da placenta, é fundamental um raciocínio clínico rápido e estruturado para diagnosticar a causa e instituir o tratamento. Para isso, utiliza-se a famosa mnemônica dos “4 Ts”:

• Tônus (atonia uterina – a causa mais comum),
• Trauma (lacerações de trajeto, útero, colo ou vagina),
• Tecidos (retenção de restos placentários), e
• Trombina (coagulopatias).

A sequência diagnóstica e terapêutica deve seguir uma ordem lógica e baseada na frequência de cada etiologia, começando pela mais comum. Dessa forma, o primeiro passo é sempre verificar o tônus uterino (atonia), seguido da busca por lacerações (trauma), então a avaliação de retenção placentária (tecido), e por fim, a investigação de distúrbios de coagulação (trombina), que são causas mais raras, mas potencialmente graves.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a sequência correta. Verifica-se primeiro o tônus, pois a atonia uterina responde por cerca de 80% dos casos de HPP. Caso o útero esteja bem contraído, busca-se lacerações de trajeto ou órgãos internos. Se não houver lacerações, avaliam-se restos placentários. Por fim, considera-se uma coagulopatia caso nenhuma das causas anteriores esteja presente ou se houver sangramento incoercível com exames normais.

Alternativa B: INCORRETA. Começar pela avaliação da coagulação não é indicado, pois é uma causa menos frequente e costuma ser diagnosticada após exclusão das causas mecânicas. Isso pode atrasar intervenções mais imediatas e relevantes como a massagem uterina ou o reparo de lacerações.

Alternativa C: INCORRETA. A retirada de restos placentários não deve ser o primeiro passo da conduta. Além disso, a massagem uterina (para corrigir a atonia) deve vir antes da investigação de tecidos ou trombina, sempre partindo da causa mais prevalente.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a correção de lacerações seja fundamental, não é o primeiro passo, uma vez que a atonia uterina é bem mais frequente. Esta alternativa inverte a lógica da abordagem clínica, iniciando pela investigação menos comum.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar pela coagulação e restos placentários não respeita a ordem de frequência. Essa abordagem pode levar a perda de tempo precioso ao deixar de abordar causas tratáveis com mais urgência, como a atonia.

Resposta: Alternativa A