Dica do autor: Em lactentes febris entre 2 e 24 meses a principal preocupação frente a uma infecção do trato urinário é distinguir cistite baixa de pielonefrite/sepse. Quando o quadro é febril há maior probabilidade de acometimento do parênquima renal ou de bacteremia associada, o que exige fármacos que atinjam concentrações séricas e teciduais eficazes. Algumas drogas são rapidamente excretadas e alcançam concentrações urinárias elevadas, mas não atingem níveis sistêmicos ou parenquimatosos suficientes — servem bem para tratar cistite isolada, mas podem falhar em pielonefrite. Por isso, no manejo de lactentes febris com suspeita de ITU recomenda‑se evitar agentes com ação predominantemente intraluminal/urinária e optar por antibióticos com boa biodisponibilidade sistêmica e penetração renal; na prática, muitas vezes inicia‑se terapia parenteral até esclarecimento e terapia dirigida pela cultura.

Alternativa A: INCORRETA. Cefalexina é uma cefalosporina de 1ª geração com boa absorção oral e distribuição sistêmica; alcança níveis séricos e teciduais compatíveis com tratamento de infecções do trato urinário, inclusive em muitos casos ambulatoriais de cistite. Em lactentes febris, a escolha inicial costuma ser mais conservadora (muitos optam por terapia parenteral), mas o motivo citado na questão — drogas que não alcançam níveis séricos/parenquimatosos — não se aplica à cefalexina.

Alternativa B: INCORRETA. Amoxicilina com clavulanato possui boa biodisponibilidade oral e penetração tecidual, com concentrações sistêmicas adequadas para tratar infecções renais. Assim, não se enquadra no grupo de fármacos que atingem apenas concentrações urinárias sem efeito parenquimatoso — logo, não é a droga que deve ser evitada pelo motivo descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfametoxazol com trimetoprima (TMP‑SMX) é um antimicrobiano sistêmico que alcança níveis séricos e teciduais eficazes contra muitas enterobactérias uropatogênicas e tem larga utilização no tratamento de ITU não complicadas. Em lactentes febris pode haver restrições práticas e de espectro local, mas a caracterização da droga como apenas urinária e sem penetração parenquimatosa é imprecisa, portanto não é a escolha que corresponde ao enunciado.

Alternativa D: CORRETA. Nitrofurantoína concentra‑se de forma intensa na urina e é excelente para tratar cistite por atingir altas concentrações intraluminais; entretanto, tem baixa concentração sérica e péssima penetração no parênquima renal. Por esse motivo, em lactentes febris — nos quais há risco de pielonefrite ou bacteremia — a nitrofurantoína deve ser evitada como escolha terapêutica inicial, pois pode falhar no tratamento de infecções renais mais profundas ou sistêmicas.

Resposta: Alternativa D