Dica do autor: Na prática, o manejo da tromboembolia pulmonar (TEP) equilibra risco trombótico e risco hemorrágico. Quando o paciente teve sangramento recente por cirurgia de grande porte, a decisão inicial precisa considerar a janela de maior risco de recidiva do sangramento e a necessidade de anticoagulação eficaz. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem disfunção ventricular direita franca, a terapêutica costuma ser anticoagulação plena. Porém, frente a um sangramento recente, escolhemos uma droga cuja ação seja rapidamente reversível e de curta meia-vida, possibilitando cessar o efeito anticoagulante com rapidez se o sangramento voltar. A heparina não fracionada (HNF) intravenosa encaixa bem nesse cenário: pode ser titulada, monitorada por KPTT/TTPa e revertida com protamina quase imediatamente. Trombólise é para choque ou instabilidade hemodinâmica, e os anticoagulantes orais diretos ou a enoxaparina têm meia-vidas mais longas e reversibilidade mais limitada, tornando-os menos atraentes imediatamente após grande cirurgia com sangramento recente. Filtro de veia cava é reservado quando anticoagulação é absolutamente contraindicada ou há recidiva tromboembólica apesar do tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Dabigatrana é um anticoagulante oral direto com boa eficácia para TEP em pacientes estáveis, mas não é a melhor escolha aqui. O paciente teve sangramento volumoso recente e está no período pós-operatório imediato; a dabigatrana apresenta meia-vida mais longa, e embora exista antídoto (idarucizumabe), na prática inicial pós-cirúrgica preferimos um agente intravenoso de curta meia-vida e facilmente titulado. Além disso, o início com anticoagulante oral direto exige condições clínicas estáveis e baixo risco de reativação do sangramento — não é o caso.

Alternativa B: CORRETA. Heparina não fracionada em infusão contínua é a melhor opção neste cenário. Justifica-se porque o paciente teve sangramento cirúrgico recente — a HNF tem ação curta e é rapidamente reversível com protamina, permite suspender rapidamente em caso de nova hemorragia e pode ser titulada conforme KPTT (TTPa) monitorado a cada 6 horas até atingir faixa terapêutica (geralmente 1,5–2,5x o controle). Em pacientes com risco de rebleeding, muitas vezes inicia-se sem bolus ou com bolus reduzido e se titula pela infusão. Como ele está hemodinamicamente estável e com função do VD preservada, não há indicação de trombólise; mas precisa de anticoagulação plena — e a HNF é a escolha mais segura no pós-operatório imediato.

Alternativa C: INCORRETA. Trombolítico endovenoso é indicado principalmente para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (choque, necessidade de vasopressores) ou, em certos casos selecionados, para TEP submaciço com deterioração respiratória e forte disfunção de VD. Aqui o paciente está hemodinamicamente estável, com boa função de VD, e sobretudo com história de sangramento cirúrgico recente — a trombólise tem alto risco de hemorragia e é contraindicada quando há cirurgia maior recente. Portanto, trombólise seria desproporcional e perigosa.

Alternativa D: INCORRETA. Enoxaparina (HBPM) em dose terapêutica é opção aceita para tratamento de TEP, mas no contexto de hemorragia cirúrgica recente perde pontos: a HBPM tem meia-vida mais longa e a reversão com protamina é parcial, o que dificulta o controle imediato em caso de recidiva do sangramento. Além disso, não monitoramos rotineiramente KPTT com HBPM, o que reduz a capacidade de titulação precisa em situações de risco elevado. Se o sangramento já estivesse resolvido há mais tempo e sem fatores de risco adicionais, a enoxaparina seria uma alternativa razoável.

Alternativa E: INCORRETA. Colocar filtro de veia cava inferior e iniciar warfarina sem anticoagulação parenteral imediata não é o caminho ideal aqui. Filtro é indicado quando anticoagulação é absolutamente contraindicada ou há tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação adequada. Neste caso, o sangramento inicial cessou e o anticoagulante intravenoso reversível é factível; além disso, warfarina tem início lento e exige ponte com heparina até alcançar INR terapêutico, sem resolver o problema imediato. Portanto, filtro+warfarina seria um desvio desnecessário e menos seguro.

Resposta: Alternativa B