Dica do autor: O quadro descrito tem tudo a ver com isquemia mesentérica aguda: paciente idosa, com fibrilação atrial crônica (fator clássico para êmbolos), dor abdominal de início súbito e intensidade desproporcional ao exame físico, vômito isolado e eliminação importante de conteúdo intestinal no início (pode corresponder a evacuação líquida ou hematoquezia inicial), além de ausência de ruídos hidroaéreos. O pulo do gato é lembrar que na isquemia mesentérica a dor é frequentemente muito intensa, mas o abdome pode estar pouco sensível no começo porque a lesão é isquêmica antes de evoluir para peritonite franca; sinais de irritação peritoneal surgem mais tardiamente, quando já houve necrose intestinal. Identificar rápido é crucial: a história de FA aumenta bastante a probabilidade de embolização para a artéria mesentérica superior, e o manejo precoce (angiografia/ressuscitação e revascularização quando possível) muda prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Obstrução intestinal geralmente cursa com dor em cólica, distensão progressiva do abdome, vômitos mais frequentes e ruídos hidroaéreos aumentados nas fases iniciais (timbre alto, cliques), e costuma haver história de cirurgia abdominal prévia recente com formação de aderências. Aqui a dor foi súbita, contínua e intensa, sem ruídos aumentados (RHA ausentes) e com história de fibrilação atrial — cenário que favorece isquemia por êmbolo mais que obstrução mecânica. Além disso, no início da obstrução há eliminação de flatos por algum tempo; interrupção precoce e dor desproporcional ao exame é mais sugestivo de isquemia.

Alternativa B: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda é a explicação que melhor encaixa: fatores de risco embólicos (fibrilação atrial), início súbito e dor abdominal intensa que costuma ser desproporcional ao achado físico, vômito ocasional e perda de eliminação de gases. A ausência de ruídos e a pouca distensão inicial também são compatíveis — o processo isquêmico primeiro causa dor intensa sem sinais peritoneais marcantes; a peritonite só aparece quando há infarto intestinal e perfuração. Por isso, em idosos com FA e dor abdominal súbita, pensar primeiro em isquemia mesentérica e agir rápido para confirmação (ex.: angio-TC) e revascularização quando indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada geralmente provoca dor abdominal súbita e intensa, mas tipicamente com quadro de peritonite franca desde o início (abdome rígido, dor difusa com defesa e sinais de irritação peritoneal), além de quadro anterior de gastrite/úlcera e achados de pneumoperitônio em imagem. Também a localização inicial da dor tende a ser epigástrica. No caso apresentado o abdome está apenas levemente distendido, sem sinais de peritonite, o que torna a perfuração menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura de cisto ovariano costuma ocorrer em mulheres em idade reprodutiva ou no climatério recente e provoca dor pélvica lateralizada, muitas vezes com sinais locais e possibilidade de sintomas ginecológicos associados. Em uma mulher de 65 anos essa causa é bem menos provável; além disso, não explica a história de fibrilação atrial, a ausência de ruídos intestinais e a dor abdominal intensa difusa com eliminação abrupta de conteúdo intestinal. Ou seja, o conjunto clínico não bate com ruptura de cisto ovariano.

Resposta: Alternativa B