Dica do autor: A ascite predominante em adultos é reflexo de hipertensão portal crônica, quase sempre por cirrose. O pulo do gato para entender a fisiopatologia é lembrar que não é só o excesso de líquido: a hipertensão portal gera vasodilatação esplâncnica e queda da volemia efetiva, o que ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático e vasopressina — daí vem a retenção de sódio e água pelos rins. A hipoalbuminemia facilita o extravasamento por redução da pressão oncótica, mas o gatilho inicial é a alteração hemodinâmica. No diagnóstico, a paracentese é essencial: além de confirmar o líquido, permite o exame citobactereológico, contagem de PMN (≥250 células/mm³ sugere peritonite bacteriana espontânea) e a medida do gradiente soro-ascite de albumina (SAAG). O SAAG = albumina sérica − albumina do líquido ascítico; valor ≥1,1 g/dL sugere hipertensão portal (mecanismo presinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal), enquanto SAAG <1,1 g/dL aponta causas não-portal (peritonite tuberculosa, neoplasias peritoneais, pancreatite, etc.). Um detalhe prático e importante: a baixa proteína total no líquido ascítico (geralmente <1,0 g/dL) correlaciona-se com menor atividade opsônica e maior risco de peritonite bacteriana espontânea — portanto, risco maior com proteína baixa, não alta. Fique ligado: cultura em garrafa de sangue melhora o rendimento e a paracentese diagnóstica deve ser feita em todo paciente com ascite de causa desconhecida ou ao internar.

Alternativa A: CORRETA. A paracentese é realmente a ferramenta-chave para investigação da ascite. Além de confirmar e quantificar o líquido, permite a análise bioquímica (albumina, proteínas totais), citológica, celular (contagem de PMN) e microbiológica — todos dados fundamentais para identificar hipertensão portal (via SAAG), infecção (SBP) ou causas não-portal. Indicação prática: nova ascite ou internação, ou sinais de infecção/hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Esta assertiva está invertida. O risco de peritonite bacteriana espontânea aumenta quando a proteína total do líquido ascítico é baixa (<1,0 g/dL), porque há menos fatores opsônicos no líquido, favorecendo o crescimento bacteriano. Proteína alta no ascítico costuma proteger, reduzindo a incidência de SBP. Portanto afirmar que o risco aumenta quando a proteína for maior que 1,0 g/dL é incorreto.

Alternativa C: CORRETA. O gradiente soro-ascite da albumina (SAAG) é o método mais confiável para inferir hipertensão portal. SAAG ≥ 1,1 g/dL (algumas referências usam ≥1,1) indica que a diferença oncótica sérica é grande, compatível com pressão hidrostática aumentada no sistema porta — ou seja, hipertensão portal como causa da ascite. SAAG < 1,1 orienta para outras etiologias.

Alternativa D: CORRETA. O principal mecanismo da formação da ascite na cirrose envolve retenção renal de sódio e água (pelo RAAS, simpático e ADH) ocasionada por volemia arterial efetiva reduzida, somada à hipoalbuminemia e à hipertensão portal que favorecem o extravasamento de plasma para o espaço peritoneal. Em resumo: alteração hemodinâmica + retenção renal + menor pressão oncótica = ascite.

Resposta: Alternativa B