Dica do autor: O manejo da perfuração colônica iatrogênica depende do momento do diagnóstico, do tamanho do defeito, do grau de contaminação intraperitoneal e da estabilidade hemodinâmica do paciente. Quando a perfuração é reconhecida precocemente e o paciente está estável, a estratégia de escolha é o fechamento primário do orifício, preferencialmente por via laparoscópica, associado a lavagem peritoneal e antibioticoterapia dirigida. Fechamentos primários costumam ser feitos com pontos separados e, muitas vezes, com interposição de epíplo (patch de omento) para reforço. Em contraste, procedimentos ablativos mais extensos (ressecção segmentar com ou sem anastomose, Hartmann) são reservados para diagnóstico tardio, lesão extensa, tecido friável/necrose ou peritonite fecal intensa. Já o simples uso de antibiótico isolado só é aceitável em situações muito selecionadas — perfuração mínima, sem sinais clínicos de peritonite e com imagem que sugira contenção — e com acompanhamento rigoroso. O pulo do gato na prática: reconhecer cedo, bater o olho e saber que, na maioria dos casos de perfuração pós-polipectomia pequena com contaminação limitada, a sutura primária (preferivelmente laparoscópica) resolve bem, evitando ressecções desnecessárias e estomas.

Alternativa A: INCORRETA. A confecção de colostomia proximal de proteção protege um segmento distal (por exemplo, após anastomose) mas não trata a perfuração em si. Isolar o trânsito sem reparar o defeito não é conduta adequada quando há perfuração livre com pneumoperitônio sintomático — é uma medida complementar, raramente a única, e normalmente empregada quando se faz ressecção com anastomose que precisa de proteção ou quando o tecido é muito comprometido e não permite reparo seguro.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia tipo Hartmann (ressecção segmentar com colostomia terminal e fechamento do reto) é indicada em perfurações grandes, diagnóstico tardio, peritonite fecal extensa ou paciente hemodinamicamente instável. Nessas condições há alto risco de falha de anastomose; porém, no cenário de diagnóstico precoce, pequena lesão pós-polipectomia e contaminação limitada, Hartmann é excessivo e aumenta morbidade desnecessariamente.

Alternativa C: INCORRETA. Antibiótico venoso isolado não é suficiente diante de pneumoperitônio com sinais clínicos de abdome agudo após colonoscopia. Tratamento conservador com antimicrobiano pode ser considerado apenas em perfurações minúsculas, assintomáticas ou muito bem contidas, sem peritonite — e mesmo assim com observação rigorosa e imagem de controle. Aqui há indicação de intervenção cirúrgica para controlar o defeito.

Alternativa D: CORRETA. A sutura primária da perfuração é a conduta mais adequada em perfurações iatrogênicas pequenas reconhecidas precocemente em paciente estável. Realiza‑se fechamento do orifício (pontos separados) e geralmente reforço com omento, lavagem peritoneal e antibioticoterapia perioperatória. A via laparoscópica é preferível quando disponível, por menor morbidade e boa recuperação. Avalia‑se adotar colostomia de proteção apenas se houver fatores de risco para falha do reparo (tecido friável, contaminção extensa, dúvida sobre viabilidade tecidual).

Alternativa E: INCORRETA. A sigmoidectomia com anastomose primária implica ressecar segmento e confeccionar anastomose — abordagem reservada quando o segmento está muito lesado, quando há doença associada ou quando o defeito não é reparável. Em perfurações pequenas, precoces e com tecido viável, a ressecção com anastomose é desnecessária e expõe o paciente ao risco de complicações maiores.

Resposta: Alternativa D