Dica do autor: Miomas uterinos são tumores benignos dependentes de estrogênio e progesterona, comuns em mulheres em idade reprodutiva e tendendo a estabilizar ou regredir com a aproximação da menopausa. O local da lesão importa muito: miomas submucosos causam sangramento anormal; intramurais costumam produzir sintomas só se volumosos ou quando deformam a cavidade. No contexto de perimenopausa a mulher frequentemente apresenta ciclos anovulatórios com sangramentos irregulares e, muitas vezes, mais escassos. Quando a paciente está assintomática do ponto de vista de dor, sangramento significativo ou repercussão sistêmica (anemia, compressão) e a avaliação ginecológica não sugere anormalidade endometrial, a atitude mais prudente é a expectante: acompanhar clinicamente e por imagem, intervindo só se houver piora dos sintomas, crescimento importante do mioma ou sinais de alarme (sangramento intenso, massa palpável maior, dor progressiva, suspeita de neoplasia). Procedimentos como histerectomia ou miomectomia têm indicações claras (sintomas refratários, anemização, desejo de manter ou resolver fertilidade conforme o caso), e análogos de GnRH são ferramentas temporárias para reduzir tamanho pré-operatório ou controlar sangramento agudo quando necessário, mas não são tratamento de manutenção devido aos efeitos vasomusculares e ósseos. O pulo do gato aqui é bater o olho: mulher 45 anos, pouco fluxo, miomas intramurais e útero com volume normal — nada justifica cirurgia ou terapia agressiva agora; segue-se com vigilância e orientação para procurar atendimento se houver mudança do padrão.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia via laparoscópica não é indicada de rotina em paciente assintomática. A cirurgia determina perda uterina definitiva e só é justificada quando há sintomas importantes (hemorragia refratária, dor intratável, compressão de órgãos vizinhos), suspeita de malignidade ou quando a paciente opta por isso após avaliação. No caso, o útero tem volume compatível com a idade, os miomas são intramurais e o sangramento é escasso — justificativa fraca para remover o útero.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia abdominal total apresenta maiores morbidade e tempo de recuperação em comparação à via minimamente invasiva, e igualmente não se justifica aqui. Indicadores para histerectomia incluem sintomas impactantes ou falha de terapias conservadoras; não é conduta de primeira linha em mulher perimenopáusica com miomas intramurais pequenos e sangramento mínimo.

Alternativa C: INCORRETA. Histeroscopia para miomectomia é a técnica de escolha para miomas submucosos que protrudem na cavidade e provocam sangramento. Miomas intramurais não são acessíveis por histeroscopia a menos que haja componente submucoso significativo. Além disso, a intervenção só se justifica se houver sintomatologia relevante ou desejo reprodutivo afetado — não é o caso aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Análogo de GnRH pode ser útil por curto prazo para reduzir volume uterino antes de cirurgia ou controlar sangramento intenso, mas não é tratamento de manutenção devido aos efeitos adversos (menopausa induzida, perda óssea, vasomotoria) e custo. Em paciente com sangramento escasso e sem indicação cirúrgica, expor a terapêutica hormonal paliativa seria exagero.

Alternativa E: CORRETA. Manter rotina ginecológica com observação do crescimento dos miomas é a conduta mais adequada. Isso inclui acompanhamento clínico periódico, orientação sobre sinais de alarme (sangramento aumentado, dor intensa, crescimento palpável), e imagem de controle se houver mudança do quadro. Intervir apenas se houver piora clínica, crescimento significativo do mioma, anemia sintomática ou suspeita de malignidade.

Resposta: Alternativa E