Dica do autor: Miomas submucosos são os mais implicados em sangramento anormal e em prejuízo da fertilidade, porque distorcem a cavidade uterina e alteram o ambiente endometrial, a implantação e o transporte de gametas/embriões. A classificação por grau (0, 1 e 2) orienta a via de abordagem: lesões com grande componente intracavitário (grau 0 ou 1) são acessíveis por histeroscopia e, quando sintomáticas ou maiores que ~2 cm, a ressecção histeroscópica é a conduta indicada para controlar sangramento, corrigir a anatomia e preservar a fertilidade. Em mulheres jovens e nullíparas/primíparas com desejo reprodutivo, evitar cirurgias definitivas como histerectomia. Análogos de GnRH podem ser usados temporariamente para reduzir volume uterino e anemia ou facilitar a cirurgia em miomas volumosos, mas não substituem a remoção histeroscópica em miomas submucosos sintomáticos de pequeno-médio porte. Investigar abortamento recorrente só é indicado diante de história clínica compatível (≥2 perdas gestacionais), não como primeira conduta para sangramento uterino e mioma submucoso. O pulo do gato é bater o olho: mioma intramural com componente submucoso >50% e 2,5 cm em mulher sintomática e com desejo reprodutivo = miomectomia histeroscópica.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é exagerada e inapropriada numa mulher de 30 anos com desejo reprodutivo. Além de ser uma solução definitiva e destrutiva para a fertilidade, não se justifica para um mioma submucoso pequeno (2,5 cm) quando há opções conservadoras eficazes (histeroscopia).

Alternativa B: INCORRETA. Análogos do GnRH podem reduzir temporariamente o volume do mioma e melhorar anemia pré-operatória, mas não são tratamento definitivo para miomas submucosos que distorcem a cavidade e causam sangramento. Em miomas intracavitários sintomáticos e com impacto na fertilidade, a remoção histeroscópica é a medida indicada; usar apenas GnRH atrasaria a solução e não resolveria a distorção endometrial.

Alternativa C: INCORRETA. Investigar abortamento recorrente só faz sentido se houver história de perdas gestacionais repetidas (normalmente ≥2). No caso apresentado, a queixa predominante é hipermenorreia e anemia por mioma submucoso; não há relato de abortamentos, logo essa conduta é desnecessária e desvia do objetivo de tratar a causa do sangramento e da infertilidade.

Alternativa D: CORRETA. A miomectomia histeroscópica com ressectoscópio é o padrão-ouro para miomas submucosos com componente intracavitário significativo (>50%) e sintomas (sangramento, impacto na fertilidade). É procedimento conservador, acessível por via endoscópica, permite restauração da cavidade uterina, melhora do sangramento e potencial melhora da fertilidade, com recuperação mais rápida e preservação do útero.

Resposta: Alternativa D