Dica do autor: Quando o neonato chega prematuro com lesões cutâneas acras (palmas e solas), descamação intensa, unhas com exfoliação, lesões bolhosas e hepatoesplenomegalia, é preciso pensar em doenças congênitas com acometimento sistêmico. A sífilis congênita pode se manifestar logo ao nascimento ou nas primeiras semanas com rash maculopapular que frequentemente evolui para descamação palmar/plantar, bolhas (o chamado pemphigus syphiliticus em formas raras), onicólise e sinais de infiltração hepática. O “salt and pepper” no fundo de olho é classically associado a acometimento retiniano crônico, mas a sífilis também pode levar a acometimento ocular (inflamação retino‑coroidal/intersticial). O pulo do gato na investigação é lembrar que, além das sorologias maternas e neonatais (teste treponêmico e não treponêmico), todo recém‑nascido sintomático com suspeita de sífilis precisa de avaliação do líquor — punção lombar para VDRL no líquor, contagem de células e proteína — para avaliar neurossífilis e orientar a duração da terapêutica com penicilina. Em resumo: quadro sistêmico + lesões acras descamativas/bolhosas + hepatoesplenomegalia levantam bastante a hipótese de sífilis congênita, e a punção lombar é exame complementar essencial quando há sinais clínicos ou alteração sorológica significativa.

Alternativa A: INCORRETA. Enterovírus neonatal pode causar quadro febril, rash e, em casos graves, hepatite, miocardite ou manifestação neurológica; a PCR de material apropriado (sangue, líquor, swab) é útil para confirmar. No entanto, a apresentação com exfoliação ungueal e rash acral extensivo associado a hepatomegalia e achado oftalmológico “sal e pimenta” é atípica para enterovírus. Além disso, enterovirose não costuma causar as alterações cutâneas específicas da sífilis congênita nem o padrão ocular descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Herpes neonatal pode sim produzir bolhas e lesões vesiculares, além de hepatite e comprometimento sistêmico grave — por isso pesamos sempre em HSV em neonatos com lesões cutâneas e função hepática alterada. A PCR (sangue, líquor, swabs de lesão) é exame diagnóstico. Entretanto, as lesões herpéticas costumam ser agrupadas, com evolução característica e, frequentemente, histórico materno sugestivo (lesão genital materna no parto). O padrão de descamação acral difusa com onicólise e o contexto sugerindo doença congênita sistêmica de longa data favorecem mais sífilis congênita; além disso, a investigação específica exigida quando se suspeita de sífilis sintomática inclui punção lombar para avaliar neurossífilis, o que a alternativa não traz.

Alternativa C: INCORRETA. Estafilococcia, especialmente a Síndrome da Pele Escaldada por Staphylococcus aureus, pode provocar bolhas e descamação extensa em neonatos e justificar hemocultura para identificar bacteremia. Ainda assim, essa síndrome costuma apresentar fácies poupada das mucosas e fenômeno de Nikolsky positivo, sem a associação clássica com hepatomegalia persistente ou alterações oftalmológicas do tipo “sal e pimenta”. A presença de sinais oculares retinianos e o conjunto de alterações ungueais e descamação acral tornam a etiologia bacteriana por S. aureus menos compatível com o quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Sífilis congênita explica muito bem o conjunto: prematuridade, rash com descamação palmar/plantar, bolhas em formas raras (pemphigus syphiliticus), exfoliação das unhas e hepatoesplenomegalia. A presença de acometimento ocular (inflamação retino‑coroidal/intersticial) também pode ocorrer em sífilis congênita. Diante de suspeita clínica e/ou sorologia positiva, além da avaliação sorológica duo (treponêmico e não treponêmico), é mandatório realizar punção lombar para análise do líquor (VDRL no líquor, citologia e proteinorraquia) quando o neonato é sintomático ou há sinais que sugerem acometimento neurológico — isso altera o esquema e a duração do tratamento com penicilina cristalina. Por isso, a combinação “Sífilis congênita / punção lombar” é a mais adequada.

Resposta: Alternativa D