Dica do autor: Febre alta em lactente com vômitos, recusa alimentar, sinais de desidratação e piúria no EAS levanta forte suspeita de infecção do trato urinário febril (pielonefrite) ou uropatia complicada. Em crianças menores de 2 anos, o risco de acometimento renal e de evolução rápida para piora clínica é maior, portanto o pulo do gato é não esperar o resultado da urocultura para iniciar terapia empírica quando há quadro clínico sugestivo e sinais de gravidade (vômitos, recusa alimentar, desidratação, irritabilidade). O manejo inicial inclui reposição volêmica rápida com soro fisiológico 20 ml/kg IV bolus em 5–60 minutos conforme tolerância e sinais hemodinâmicos, avaliação da diurese e, se necessário, manutenção venosa de líquidos. Coletar amostra de urina para urocultura por método adequado (cateterismo em lactentes não fraldados) antes da antibioticoterapia quando possível, mas sem atrasar o antibiótico se a criança está com sinais de doença significativa. O antibiótico empírico deve cobrir principalmente Enterobacterales (E. coli), e cefalosporinas de 3ª geração (ex.: ceftriaxona) são escolha prática e eficaz enquanto se aguarda cultura; após resultado, ajustar para antibiótico dirigido. Antibióticos como penicilina cristalina ou macrolídeos não são escolhas empíricas adequadas para pielonefrite pediátrica. Crianças com intolerância oral, vômitos e sinais de desidratação requerem internação e terapia endovenosa.

Alternativa A: INCORRETA. Liberar soro oral e alta para casa seria arriscado aqui. A criança tem vômitos, recusa alimentar e sinais de desidratação leve — ou seja, pode não tolerar via oral. Além disso, há quadro sugestivo de infecção urinária febril; aguardar 48 horas sem anticópia antibiótica pode permitir progressão para piora clínica ou complicações renais. No fim das contas, precisa de avaliação e hidratação venosa e início de terapia empírica enquanto se colhe urocultura.

Alternativa B: INCORRETA. A conduta de internar e fazer bolus de 20 ml/kg está correta, mas a penicilina cristalina não é a escolha empírica adequada para pielonefrite em lactentes. Os agentes mais comuns são bacilos gram‑negativos (E. coli e outros Enterobacterales) e não são adequadamente cobertos por penicilina G; além disso, esta não alcança concentrações intrarrenais/urinárias eficazes para a maioria desses germes. Logo, combinação errada de fármaco para a suspeita clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Internação, reidratação venosa e coleta de exames são corretos, mas aguardar o resultado da urocultura antes de iniciar antibiótico não é indicado quando há sinais clínicos de gravidade (vômitos, recusa alimentar, febre alta, desidratação). O tratamento empírico deve ser iniciado após coleta da amostra, não postergado.

Alternativa D: INCORRETA. Claritromicina não é apropriada para infecções do trato urinário por Enterobacterales; macrolídeos não têm espectro nem atividade clínica relevante para a maioria dos patógenos causadores de pielonefrite. Assim, embora a reidratação e internação sejam adequadas, o antibiótico proposto é inadequado.

Alternativa E: CORRETA. Internação por sinais de doença sistêmica/intolerância oral, bolus inicial de SF 20 ml/kg e manutenção venosa após reavaliação da diurese estão corretos. Iniciar ceftriaxona em dose pediátrica (aproximadamente 80 mg/kg/dia em dose única diária ou fracionada conforme bula) garante cobertura empírica eficaz para Enterobacterales até a urocultura e antibiograma direcionarem a terapia. Após melhora clínica e com cultura/antibiograma, pode-se ajustar ou descalonar para antimicrobiano oral quando apropriado.

Resposta: Alternativa E