Dica do autor: O ponto chave aqui é reconhecer um SCA sem supra de ST (NSTEMI) de alto risco. Ocorre isquemia subendocárdiana quando a lesão não atravessa toda a espessura miocárdica, produzindo, tipicamente, infradesnivelamento do segmento ST e/ou inversão de onda T. A presença de troponina elevada confirma lesão miocárdica (logo, NSTEMI e não angina instável). O risco é definido clinicamente: dor isquêmica persistente ou refratária, instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), sinais de insuficiência cardíaca (crepitações), alteração eletrocardiográfica dinâmica e elevação de marcadores. Paciente idoso, com dor contínua que melhora só parcialmente com nitrato, crepitações, pressão arterial baixa e ST deprimido em derivações laterais + troponina 3x refere alto risco. O pulo do gato é que NSTEMI de alto risco tem indicação de estratégia invasiva precoce — angiografia coronariana (com intenção de revascularização percutânea quando indicada) preferencialmente nas primeiras 24 horas, e de forma urgente se houver instabilidade hemodinâmica ou dor refratária. Fibrinolíticos são reservados ao infarto com supra de ST quando não há acesso rápido à angioplastia; em NSTEMI não só são ineficazes como potencialmente prejudiciais.

Alternativa A: INCORRETA. Não se trata de infarto transmural/STEMI, que se manifesta por supradesnivelamento persistente do ST em derivações contíguas (ou novo BRE com critérios). Aqui temos infradesnivelamento do ST, típico de isquemia subendocárdica. Fibrinolíticos são indicados somente para STEMI quando a angioplastia primária não estiver disponível dentro do tempo ótimo; em NSTEMI não é terapia indicada e pode aumentar risco de sangramento sem benefício isquêmico.

Alternativa B: CORRETA. Bingo. O conjunto — dor isquêmica persistente, sinais de IC, instabilidade hemodinâmica relativa, depressão de ST e troponina positiva — caracteriza NSTEMI de alto risco. A conduta recomendada é estratégia invasiva precoce com coronariografia (e intervenção quando apropriado). Além disso, iniciar terapia médica otimizada (AAS, outro antiplaquetário conforme contexto, anticoagulação, anti-isquêmicos) e transferir para centro com hemodinâmica quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que o tratamento inicial de NSTEMI inclui medicação antitrombótica e nitratos, mas a afirmação subestima a gravidade: em pacientes de alto risco a mera estabilização médica não é suficiente — é necessária angiografia precoce para diagnóstico anatômico e revascularização quando indicada. Ou seja, não é só ‘‘medicar até estabilizar’’; é medicar e encaminhar para estratégia invasiva temporizada.

Alternativa D: INCORRETA. ‘‘Infarto sem onda Q’’ é expressão ambígua e não justifica fibrinolítico. O uso de trombólise não é indicado em infartos subendocárdicos/NSTEMI. A trombólise salva vidas no STEMI quando não há possibilidade de angioplastia em tempo hábil, mas aqui ela é inútil e arriscada.

Resposta: Alternativa B