Dica do autor: O quadro descrito — dor torácica súbita e intensa em paciente hipertenso idoso, com hipotensão à admissão e alteração no raio‑X torácico (aumento do mediastino) — deve fazer soar o alarme para síndrome aórtica aguda, particularmente dissecção de aorta. A dissecção costuma iniciar com dor de início súbito, tipo rasgamento/arrancamento, podendo irradiar para dorso ou abdome, frequentemente associada a sinais hemodinâmicos (hipotensão se há ruptura/comprometimento de ramos) e achados no RX de tórax como alargamento mediastinal. O eletrocardiograma muitas vezes é pouco específico e pode inclusive confundir com infarto. O pulo do gato na emergência é reconhecer a suspeita clínica e escolher o exame de imagem mais adequado para confirmar rapidamente sem provocar deterioração do paciente: a tomografia computadorizada angiográfica (angio‑TC) é o padrão em pacientes estáveis, mas quando o paciente está instável ou com risco de traslado, a ecocardiografia transesofágica (ETE) é o exame de escolha por ser realizável à beira do leito, ter alta sensibilidade/ especificidade para identificar a lâmina íntima e hematoma intramural e guiar decisões emergenciais. No manejo inicial, analgésicos e controle da frequência cardíaca e da pressão arterial com betabloqueador intravenoso (ex.: esmolol ou labetalol) são importantes para reduzir o estresse sobre a parede aórtica — porém só quando o quadro hemodinâmico permite; anticoagulação ou trombólise são estritamente contraindicadas se houver suspeita de dissecção, por risco de hemorragia e tamponamento. Fique ligado: bater o olho no paciente com dor súbita + alargamento mediastinal = pensar dissecção e fazer ETE/angio‑TC conforme estabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Dar metoprolol IV, em princípio, é uma conduta aceita para reduzir frequência e tensão de cisalhamento em dissecção; entretanto, aqui o paciente está hipotenso (PA 100/60) e ansioso, o que torna arriscada a administração de um betabloqueador sem avaliar rapidamente a causa da hipotensão. Além disso, em emergência com suspeita de dissecção a escolha preferencial para controle pressórico é esmolol ou labetalol IV titulado quando houver indicação — e só após assegurar que o paciente suporta redução de FC/PA. Neste caso, o problema principal é diagnosticar prontamente (ETE), não administrar metoprolol de rotina.

Alternativa B: INCORRETA. Adenosina é usada para reverter taquicardia supraventricular paroxística e não tem papel no manejo de dor torácica súbita sugestiva de dissecção. Administrar adenosina sem indicação pode precipitar instabilidade e retardar o diagnóstico correto — portanto é inapropiado.

Alternativa C: INCORRETA. Trombolíticos (estreptoquinase) são estritamente contraindicados quando há suspeita de dissecção aórtica. Se a dor for por dissecção e for administrada trombólise por equívoco (ex.: pensando em IAM), há risco altíssimo de hemorragia intratorácica, ruptura aórtica e tamponamento, com piora rápida e morte. Nunca trombolise um paciente com sinais que apontem para síndrome aórtica.

Alternativa D: INCORRETA. Ecodoppler venoso de membros inferiores é útil para investigação de trombose venosa profunda e, indiretamente, em suspeita de tromboembolismo pulmonar, mas não serve para diagnosticar dissecção aórtica nem muda a conduta imediata neste contexto. Seria perda de tempo diante de quadro sugestivo de síndrome aórtica aguda.

Alternativa E: CORRETA. Realizar ecocardiografia transesofágica é a conduta mais adequada diante de forte suspeita de dissecção em paciente potencialmente instável. A ETE pode ser feita à beira do leito, identifica lâmina íntima, extensão da dissecção e comprometimento de óstios coronarianos ou regurgitação aórtica, e orienta conduta cirúrgica/endo‑vascular urgente. Em pacientes estáveis, angio‑TC é excelente; mas quando a estabilidade é dúvida ou há limitação ao traslado, ETE é o exame de escolha.

Resposta: Alternativa E