Dica do autor: Cetoacidose diabética (CAD) em criança é uma emergência metabólica. O pulo do gato é entender que o tratamento tem três pilares: reposição volêmica, correção da hiperglicemia e supressão da cetogênese com insulina, e o manejo do potássio e das complicações (principalmente edema cerebral). Comece com cristaloide isotônico (NaCl 0,9%) para restaurar perfusão e corrigir concentração intravascular; só depois, com volume em curso e confirmação de potássio sérico adequado, inicia-se insulina em infusão contínua a 0,1 U/kg/h. Evite bolus de insulina rotineiro em pediatria — aumenta risco de queda rápida de osmolaridade e edema cerebral. Bicarbonato só em raríssimas situações (pH < 6,9 com instabilidade hemodinâmica) — na maioria dos casos não traz benefício e pode até agravar hipóxia tecidual e reduzir o potássio sérico. Cuidado ao iniciar fluidos hipotônicos: na criança com CAD, soro hipotônico logo no início aumenta risco de edema cerebral; use NaCl 0,9% inicialmente e, quando a glicemia cair para ~200 mg/dL, acrescente glicose às soluções e mantenha infusão de insulina até normalização do gap aniônico e resolução das cetonas. Sempre monitorar estado neurológico, eletrólitos, osmolaridade e débito urinário.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar imediatamente com bicarbonato e dar dose de ataque de insulina não é a melhor conduta. Bicarbonato na CAD só é indicado de forma excepcional (pH < 6,9 com instabilidade), não de rotina. A dose de ataque (bolus) de insulina ficou em desuso especialmente em pediatria por risco aumentado de edema cerebral e queda rápida da osmolaridade; o ideal é iniciar infusão contínua de 0,1 U/kg/h após início da reposição volêmica e garantia de potássio sérico adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a reposição com NaCl 0,9% seja correta, o uso rotineiro de bicarbonato é inadequado. Bicarbonato não melhora o desfecho na maioria dos pacientes com pH > 6,9 e pode causar efeitos adversos (hipocalemia, queda de pCO2 tecidual, ativação de hemoglobina). Portanto, não se justifica seu uso imediato neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Hidratação oral com solução de reidratação não é adequada em criança confusa e com taquipneia acentuada — risco de broncoaspiração e ingestão insuficiente. Além disso, a dose de ataque de insulina por via IV isolada, sem infusão contínua e sem correção volêmica adequada, não é prática recomendada em CAD moderada a grave.

Alternativa D: INCORRETA. Usar NaCl 0,45% inicialmente em criança com CAD é perigoso: solução hipotônica pode reduzir a osmolaridade plasmática rapidamente e predispor a edema cerebral. A estratégia correta é iniciar com NaCl 0,9% e manter insulinoterapia contínua; soluções hipotônicas só são consideradas mais tarde e com muito cuidado, dependendo do quadro clínico e da osmolaridade.

Alternativa E: CORRETA. Instituir reposição volêmica com NaCl 0,9% e iniciar insulina regular em infusão contínua a 0,1 U/kg/h é a conduta inicial apropriada, desde que a reposição de potássio esteja sendo manejada (insulina reduz rapidamente o K sérico). Esta abordagem corrige perfusão, interrompe a lipólise/cetogênese e faz a queda glicêmica de forma controlada; lembre-se de adicionar glicose quando a glicemia se aproximar de 200 mg/dL e manter insulina até fechamento do gap aniônico. Monitorização neurológica e de eletrólitos é obrigatória.

Resposta: Alternativa E