Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o papel da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) na insuficiência cardíaca crônica com disfunção sistólica e presença de dissincronia elétrica. A TRC visa corrigir a contração ventricular descoordenada causada por bloqueios de ramo (especialmente o bloqueio completo do ramo esquerdo), melhorando a sincronização interventricular e intraventricular. Isso costuma levar à melhora da classe funcional, redução de hospitalizações por IC e remodelamento reverso do VE. As principais características que aumentam a probabilidade de benefício são: fração de ejeção reduzida (≤35%), sintomatologia persistente apesar de terapia medicamentosa otimizada (NYHA II–IV), ritmo sinusal e presença de QRS alargado com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo. A duração do QRS tem valor prognóstico: os maiores ganhos ocorrem com QRS mais largos (≥150 ms), mas pacientes com morfologia de BCRE e QRS entre ~120–149 ms também podem se beneficiar, de forma individualizada. Em cardiopatia isquêmica, é comum avaliar também a necessidade de cardiodesfibrilador para prevenção primária de morte súbita; essa decisão pode ser combinada com a TRC (CRT‑D) conforme risco, expectativa de vida e tempo de otimização terapêutica. Em suma: reconhecer dissincronia por BCRE + FE reduzida e sintomas refratários é o pulo do gato para indicar ressincronização após estabilização clínica e otimização farmacológica.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender betabloqueador não é a melhor opção se o paciente está tolerando e já está em terapia otimizada. Nitrato + hidralazina têm papel quando bloqueador de renina-angiotensina não é tolerado ou em pacientes negros com sintomas persistentes, mas não substituem a estratégia de ressincronização em presença de dissincronia elétrica com FE baixíssima. Além disso, interromper betabloqueador em IC crônica geralmente piora a remodelagem e aumenta mortalidade/recidiva de descompensação.

Alternativa B: CORRETA. Ressincronização miocárdica é a conduta indicada quando há disfunção sistólica persistente (FE reduzida), sintomas apesar de terapia otimizada e evidência eletrocardiográfica de dissincronia (bloqueio completo do ramo esquerdo). Mesmo com QRS na faixa de ~120 ms, a presença da morfologia de BCRE aumenta a probabilidade de resposta; além disso, o histórico de múltiplas internações e piora clínica reforça a necessidade de intervenção que melhore a sincronização e reduza hospitalizações. Após estabilização, proceder à avaliação para implante de TRC (e discutir a adição de função desfibriladora conforme indicação para prevenção primária).

Alternativa C: INCORRETA. Marca‑passo DDD simples não entrega estimulação biventricular necessária para corrigir dissincronia ventricular; já o cardiodesfibrilador (CDI) é importante para prevenção primária em cardiopatia isquêmica com FE ≤35% após otimização por 3 meses, mas a combinação DDD + CDI sem ressincronização perde o benefício hemodinâmico da TRC. Se houver indicação para desfibrilador e ressincronização, a opção é CRT‑D, não apenas DDD + CDI isolados.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de remodelamento do VE é uma técnica pouco empregada atualmente, com evidência limitada e indicação muito restrita. Em pacientes com coronariopatia difusa sem possibilidade de revascularização e com perfil de resposta à TRC, a cirurgia de remodelamento não é a primeira escolha. Além disso, é procedimento de maior morbidade e não trata a dissincronia elétrica que está contribuindo para a falha hemodinâmica.

Resposta: Alternativa B