Dica do autor: Em um idoso no pós‑operatório imediato de fratura de fêmur que desenvolve dispneia súbita, hipotensão, taquicardia e sinais de congestão venosa jugular com pulmões relativamente limpos, o quadro é fortemente sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP) com repercussão hemodinâmica (obstrução aguda da circulação pulmonar → choque obstrutivo). O pulo do gato é entender que, nesses casos, o diagnóstico preciso exige imagem vascular do leito pulmonar. A angiotomografia computadorizada de tórax com contraste (angio‑TC) é o exame de escolha na maioria dos pacientes porque visualiza o trombo nas artérias pulmonares, tem alta sensibilidade e especificidade e permite avaliar extensão e comprometimento pulmonar. Fique ligado: em pacientes hemodinamicamente instáveis, a angio‑TC pode não ser possível; aí o manejo é guiado por ecocardiografia à beira‑leito (e, se for o caso, pela necessidade urgente de trombólise) e pela avaliação clínica. Em pós‑operatório e em idosos, exames como dímero‑D perdem utilidade diagnóstica por falsos positivos frequentes. O Rx de tórax e o ECG são úteis para excluir outras causas e buscar sinais sugestivos, mas têm baixo valor diagnóstico específico para confirmar ou afastar TEP. O ultrassom Doppler de membros inferiores pode detectar trombose venosa profunda e aumentar a probabilidade diagnóstica quando positivo, porém a ausência de trombo periférico não exclui embolia.

Alternativa A: INCORRETA. O raio‑X de tórax é um exame inicial rápido e acessível, importante para excluir outras causas de dispneia (pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar), mas tem baixa sensibilidade e especificidade para TEP. Na embolia, o Rx muitas vezes está normal ou mostra achados inespecíficos (atélectasia, derrame pleural, diminuição do volume). Não é o exame com maior acurácia para confirmar TEP.

Alternativa B: INCORRETA. O eletrocardiograma pode mostrar alterações sugestivas como taquicardia sinusal, S1Q3T3, bloqueio de ramo direito ou sinais de sobrecarga do ventrículo direito, mas essas alterações são inespecíficas e pouco sensíveis. O ECG ajuda na avaliação clínica e na estratificação inicial, mas não tem acurácia suficiente para confirmar diagnosticar TEP por si só.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de dímero‑D tem alta sensibilidade em populações com baixa probabilidade clínica, sendo útil para excluir TEP quando negativa. Contudo, no pós‑operatório e em idosos o dímero‑D costuma estar elevado sem relação direta com embolia, gerando muitos falsos positivos. Portanto, em um paciente pós‑operatório de grande cirurgia ortopédica, o dímero‑D praticamente não é discriminatório e tem baixa acurácia diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom Doppler venoso de membros inferiores é útil para detectar trombose venosa profunda — quando positivo aumenta muito a probabilidade de que uma embolia pulmonar seja a causa da síndrome clínica, servindo como exame complementar. Porém, sua sensibilidade para diagnosticar a fonte embolígena é limitada (nem todo TEP tem trombo identificável nas pernas) e não visualiza diretamente o leito pulmonar; por isso não tem a maior acurácia para diagnosticar TEP agudo.

Alternativa E: CORRETA. A tomografia computadorizada de tórax com contraste (angiotomografia pulmonar) é o exame de imagem de maior acurácia para confirmar tromboembolismo pulmonar na prática clínica. Visualiza o trombo nas artérias pulmonares, permite avaliar extensão do comprometimento e tem bons valores de sensibilidade e especificidade na maioria dos pacientes estáveis. Lembre‑se: em instabilidade hemodinâmica grave, se a angio‑TC for inviável, o caminho pode ser ecocardiograma de emergência e tratamento empírico; além disso, verificar função renal e alergia ao contraste antes de mandar a TC.

Resposta: Alternativa E